BUENA NOTICIA EN LA INVESTIGACIÓN ESPAÑOLA SOBRE TOS CRÓNICA

La publicación aparecida en Abril de este año en la revista norteamericana COUGH, firmada por el Dr. Adalberto Pacheco (Unidad de Tos Crónica) y el Dr. Ignacio Cobeta (Servicio de ORL)  del Hospital Ramón y Cajal de Madrid titulada "REFRACTORY CHRONIC COUGH OR THE NEED TO FOCUS ON THE RELATIONSHIP BETWEEN THE LARYNX AND THE ESOPHAGUS" es la número 14 más visitada del año en dicha revista y la 11 del mes actual, con más de 3.100 entradas.
¡Recomendable para interesados ¡ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23552099

LAS CUATRO GRANDES INCÓGNITAS EN EL MANEJO DE LA TOS CRÓNICA

La tos crónica (TC) o tos que dura más de 8 semanas y cursa con RX de tórax normal en un no fumador que no toma IECAs para la hipertensión, se ha convertido en un síndrome. El síndrome de la hipersensibilidad a la TC, porque está condicionada por tantas asociaciones como lugares tengan receptores de la tos. Desde estos receptores se emiten señales que viajan a través de fibras nerviosas de dos tipos esenciales:  mielinizadas que protegen de la aspiración y no mielinizadas o fibras-C que se distribuyen por esófago y sistema respiratorio superior e inferior. Las señales llegan al centro de la tos en el mesencéfalo y de ahí se emite una señal a la musculatura torácica que desencadena la tos.  Loa tres diagnósticos más frecuentes inherentes a la TC son la inflamación eosinófila de vía aérea (asma y bronquitis no asmática) , el reflujo gastroesofágico (RGE) y el llamado síndrome de la tos asociada a vía aérea superior (rinitis-sinusitis y laringitis). En la última década sin embargo se ha puesto de manifiesto que tratando dichos desencadenantes, en más del 50% de los casos no se obtiene una resolución satisfactoria de la TC. Este problema conlleva depresión y un rosario de visitas estériles a varios especialistas médicos.
Hoy se sabe que el circuito del arco reflejo de la tos alterado (hipersensible) tiene varios problemas sin resolver plenamente, a saber: 1) el alcance o profundidad del estudio de cada asociación mencionada, especialmente RGE y problemas de laringe , 2) la posibilidad de varios estímulos simultáneos que convergen en el  centro de la tos y que precisarían tratamientos sincrónicos , 3) la hipersensibilidad visceral, que motiva que aún irritaciones  como el RGE fisiológico en esófago o laringe pueda estimular los receptores tusígenos de forma patológica, y 4) el fenómeno de la hipersensibilidad a nivel del centro de la tos que se piensa es debido a que estímulos repetitivos de la periferia, desarrollen un estado de respuesta tusígena ante mínimos desencadenantes como reír, hablar, oler perfumes etc. Al especialista en TC le corresponde averiguar donde se encuentra alterado el circuito y restablecer el reflejo de la tos a su nivel fisiológico.
Un saludo cordial, Dr. Adalberto Pacheco Unidad de Asma y Tos Crónica. Centro Habana 17, Madrid

ASMA ALÉRGICA  Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO



El motivo de porqué algunos asmáticos con base alérgica clara, incluso jóvenes, tiene un curso difícil de su asma con frecuentes reagudizaciones , ya sea en forma de bronquitis más prolongadas o frecuentes , ya con tos crónica que no remite con tratamientos con corticoides inhalados, todo ello combinado con disnea sibilante no explicable totalmente por la inhalación de alérgenos a los que se ha sensibilizado, lleva a sospechar que las comorbilidades presentes en algunos asmáticos tienen un papel relevante. Entre estas comorbilidades se posiciona cada vez con más evidencias el reflujo gastroesofágico que alcanza laringe y/o produce microaspiraciones.
El asma y el reflujo gastroesofágico son afecciones médicas comunes en los bebés y los niños como en los adultos, y a menudo coexisten-(Gibson 2002, Andze, 1991). Aunque una asociación con enfermedad manifiesta reflujo y asma está bien descrita y aceptada, el reflujo ácido oculto también se ha demostrado que está asociada con el asma. La pregunta inquietante es si el reflujo no ácido exacerba el asma, especialmente asma de moderada a severa.
Los enfoques actuales y de la bibliografía extensa hasta la fecha se han ocupado del papel del reflujo ácido sólo, y por lo tanto el tratamiento médico está dominado por la supresión ácida recientemente descritos por una declaración de consenso de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (Rudolph 2001 ). Sobre la base de este consenso, y estudios aleatorios doble ciego en adultos, nuestra estrategia consiste en utilizar ahora a largo plazo inhibidores de la bomba de protones. Clínicamente, esta intervención tiene un impacto limitado, y los fracasos del tratamiento son comunes. Ahora que el reflujo gastroesofágico no ácido se puede medir con la impedancia combinada y sonda de pH, la función del reflujo ácido puede finalmente ser evaluada. Esta nueva herramienta sustituye a la sonda de pH estándar. Con la llegada de esta nueva herramienta  es el momento  para acumular datos sobre la prevalencia de ácido y el reflujo no ácido en el asma. Los futuros estudios para analizar el impacto del tipo de reflujo, el broncoespasmo, el daño del parénquima y ​​los cambios pulmonares crónicas incluso vasculares, podrían alumbrar una nueva visión de estos procesos asmáticos de difícil control. Dado que actualmente no tenemos recomendaciones específicas para el tratamiento médico del reflujo no-ácido, las estrategias terapéuticas, ya sea con los  agentes de motilidad existentes o nuevos, también podría ser evaluada en el futuro para desarrollar guías de práctica.

LA TOS CRÓNICA Y EL ASMA
Un tema controvertido en el ámbito de las enfermedades respiratorias es la diferenciación entre asma y tos crónica. Los pacientes que sufren la última afección frecuentemente se quejan de disnea sibilante y por supuesto es obligado dentro del estudio inicial de la tos crónica descartar el asma tipo tos, un subgrupo de asmáticos con hiperreactividad bronquial pero sin variabilidad del flujo aéreo lo que coloca esta entidad en un solapamiento entre los dos conceptos. La inflamación eosinófila de vía aérea,  que se puede detectar con la eosinofilia en esputo o con la fracción espiratoria de óxido nítrico refuerzan la posibilidad de asma , sin embargo existe un proceso llamado bronquitis eosinófila no asmática que señala un grupo de tosedores crónicos que no tienen disnea sibilante ni hiperreactividad bronquial pero si inflamación de vía aérea, por lo que, al igual que el asma tipo tos responde bien a los corticoides inhalados. Pero el problema no acaba aquí por dos motivos: i) pacientes con bronquitis eosinófila no tratados pueden acabar en asmáticos en toda regla, y ii) los pacientes con tos crónica vinculada al asma pueden tener otros desencadenantes del reflejo de la tos como el reflujo gastroesofágico que hoy por hoy no sabemos si es el factor común o simplemente un factor añadido a una inflamación eosinófila de la vía aérea subclínica pero que la potencia de tal manera que aparece la tos crónica como "chivato" con o sin asma, de lo que ocurre en la vía aérea y el esófago. La polémica está servida y el desarrollo de la investigación futura aportará más luz a esta problemática en la clasificación certera de las enfermedades respiratorias de la vía aérea.
¿Algo que aportar? Un saludo cordial.
Dr. Adalberto Pacheco. Unidad de Asma y Tos Crónica. Hospital Ramón y Cajal y Centro Médico Habana 17, Madrid.

NUEVAS EVIDENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA CONEXIÓN REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ENFERMEDADES PULMONARES.

En el número de la revista European Respiratory Jouranl de Junio 2013 (Eur Respir J 2013 41:1347-1354)  aparece un estudio islandés sobre 2640 sujetos seguidos 9 años y se averiguó que en aquellos con reflujo gastroesofágico nocturno persistente  se producía un incremento del diagnóstico de asma  y de síntomas respiratorios diversos así como de síndrome de apnea del sueño, lo que refuerza el papel del reflujo, en este caso,  nocturno, en la génesis de las enfermedades respiratorias.

ASMA GRAVE Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Ante las evidencias acumuladas en la literatura, vale la pena revisar la coexistencia del reflujo gastroesofágico con el asma grave del adulto. Nuestro grupo lo la hecho con una serie de 129 asmáticos, y aquí os presentamos la experiencia. ¡Que os aproveche¡ NUEVOS FENOTIPOS EN ASMA DE DIFÍCL CONTROL. IMPLICACIONES CLÍNICAS Y PRONÓSTICAS

Autores:

Adalberto Pacheco (Hospital Ramón y Cajal), Carolina Jurkojc (Hospital Ramón y Cajal), Ignacio Cobeta (Hospital Ramón y Cajal), Carlos Teruel (Hospital Ramón y Cajal), Ana Royuela (Hospital Ramón y Cajal)

Introducción

Los factores asociados al pronóstico del asma de difícil control (ADC) más aceptados son atopia, OCFA (obstrucción crónica al flujo aéreo), eosinofilia y no eosinofilia. Recientemente el reflujo gastroesofágcio (RGE) ha merecido interés porque puede ser decisivo en el origen y el curso del ADC. Por eso hemos desarrollado un análisis de la frecuencia del RGE y del patrón eosinofílo en el ADC. Simultáneamente estudiamos el impacto de otros parámetros como atopia, obesidad, fumar y  en las características  de los grupos  citados así como la evolución de cada uno a 1, 3 y 6 meses de control en una Unidad de ADC hospitalaria.

Material y métodos

Un total de 129 pacientes con ADC (74,1% mujeres) fueron analizados mediante protocolo prospectivo al menos durante 6 meses en cuatro controles sucesivos 0-1-3-6 ,  estudiando en el primer mes: el RGE , por criterios clínicos y/o funcionales esofágicos (pH metría, manometría y/o impedanciometría), patrón eosinofílo, por eosinófilos en sangre >4% y/o fracción exhalada de óxido nítrico >30ppb. Otros parámetros analizados fueron obesidad (IMC >30), fumar, OCFA (FEV1/FVC <70%) y atopia (IgE total suero >100KU/L) y/o uno o más test cutáneos positivo a aeroalergenos ). Todos los pacientes se evaluaron con el ACT (asthma control test) en cada visita , cifrándose el valor de 20 o más  como señal de control del asma.

Resultados

El  20% de los ADC pertenecían al fenotipo eosinofilia y  el 14% al fenotipo RGE. Sin embargo  el 60% de los ADC eran portadores de eosinofilia y RGE simultáneamente y se denominó fenotipo mixto. Otro 5% de ADC no se pudo asignar a ninguno de los anteriores. La repercusión de la obesidad o la atopia no fue significativa en la incidencia sobre los 4 fenotipos conformados, pero sí lo fue el fumar en el fenotipo no eosinofilia-no RGE. Sin embargo  la presencia de OCFA alcanzó una p de 0,06 a favor de los fenotipos  RGE y mixto . El ACT evolucionó favorablemente en los 4 grupos, pero en el grupo mixto se objetivó que a los 6 meses la mejoria fue inferior a la de los fenotipos restantes.

Conclusiones

1.- La importancia del RGE debe ser  considerada en el diagnóstico y pronóstico de la población afecta de ADC. 2.- El fenotipo mixto (eosinofilia y RGE) de los ADC es el más frecuente -60%- y el de evolución menos favorable a largo plazo según el ACT. 3.- La atopia y la obesidad no son factores decisivos en la conformación de ninguno de los 4 fenotipos. 4.- La OCFA, pero no el fumar,  está más presente en los fenotipos RGE y mixto,  lo que podría indicar un papel importante del RGE en su desarrollo

ACTUALIZACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE TOS CRÓNICA Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La Dra. Jaclyn Smith del Hospital del Sur en Manchester ( Reino Unido)  nos ofrece en este trabajo aparecido en la revista COUGH una excelente revisión sobre las relaciones entre la tos crónica, el reflujo laringo-faríngeo y los reflejos que enlazan esófago y bronquios. Argumenta en su trabajo porqué en las revisiones del tratamiento de la tos crónica con omeprazol no se obtienen  resultados satisfactorios y mencionas tres razones para el mismo: 1) el reflujo gastroesofágico y la tos crónica son entidades comunes y su relación no existe por lo que solo obtendremos un efecto placebo, 2) los criterios de selección de los pacientes son demasiado variables para permitir encontrar un subgrupo que relaciones tos y supresión ácida y 3) la acidez del material que refluye puede no ser tan fundamental para ligar la tos crónica y el reflujo. En mi opinión la última posibilidad es la más interesante y la que ofrece un mayor campo de investigación. Otra posibilidad de explicar la ausencia de respuesta es que la tos es un problema multiorigen en muchas ocasiones,  por lo que es necesario actuar sobre varias fuentes simultáneamente.
Os envío el link del trabajo dela Dra Smith. Saludos cordiales a todos. Adalberto Pacheco
   http://www.coughjournal.com/content/pdf/1745-9974-9-12.pdf
 

 

NUEVAS FORMAS DE ACOMETER EL PROBLEMA DE LA TOS CRÓNICA

En esta REVISIÓN planteamos una nueva forma de acometer la tos crónica más centrada en laringe y esófago. Que sea de interés. Un saludo Dr. Adalberto Pacheco


Review

Refractory chronic cough, or the need to focus on the relationship between the larynx and the esophagus

Adalberto Pacheco

• Correspondence: Adalberto Pacheco doctorpachecogalvan@gmail.com

Cough 2013, 9:10 doi:10.1186/1745-9974-9-10
Published: 3 April 2013

Abstract (provisional)

In this review we question the current way of handling tackle a problem of chronic cough, especially by the excessive number of patients who can not find complete relief from your cough by anatomical diagnosis of universal use. From the field of Otolaryngology new perspectives arise now considering the larynx as a preferential afferent stimuli cough reflex arc. Also the constitution laryngopharyngeal reflux gas and new approaches to non-acid reflux and the local action of pepsin in laryngeal deserving of a joint review, which can illuminate new ways to handle the problem of chronic refractory cough. We believe that the chronic cough syndrome hpersensitivity as more precise label for chronic cough, should place particular emphasis on laryngeal sensory neuropathy as cough and reflux the influence that may have on their maintenance, and thereby causes definitely wide related to the syndrome if the larynx is incorporated, place greater number of afferent nerves of chronic cough, which are sure to cover much of the case of refractory cough remain without a satisfactory solution. The close collaboration between Otolaryngology, Gastroenterology and Pneumology in a patient with refractory chronic cough seems now an unavoidable necessity.

TOS CRÓNICA : LO QUE HAY QUE INVESTIGAR

Cuando un paciente refiere tos crónica de más de 2 meses de evolución debemos iniciar su estudio con dos preguntas y dos exploraciones: Si fuma y si toma medicaciones como los IECAs tipo I para la hipertensión y  disponer de una rX de tórax y una espirometría. Si todo eso no ofrece pistas fidedignas deberíamos abrir el estudio hacia la tríada : inflamación eosinófila de vía aérea, reflujo gastroesofágico y enfermedad de la vía aérea superior.La primera posibilidad es fácil con la medición del óxido nítrico exhalado. Sin embargo las dos siguientes son objeto de intensa investigación porque ambas se solapan y además hay cada vez más evidencias que señalan al esófago y a la laringe como órganos diana de la tos que no remite fácilmente o tos refractaria. Tanto el reflujo gastroesofágico como el reflujo laringofaríngeo o reflujo que alcanza la zona extrasofágica son diagnósticos de plena polémica en cuanto a su veracidad porque :1) el reflujo no siempre es ácido y 2) puede ser gaseoso. Y además la sensibilidad de cada individuo en cuanto a las defensas genéticamente determinadas del epitelio contra el daño del reflujo gástrico abre nuevas perspectivas para seguir investigando en esta apasionante derivación de las enfermedades respiratorias, donde la tos se configura como un "excelente" chivato sobre el mecanismo subyacente.
Un saludo cordial, Dr A. Pacheco

TOS CRÓNICA Y ESTADOS DE HIPOSENSIBILIDAD E HIPERSENSIBILIDAD DE LARINGE
Cada vez se da más importancia a los estados de sensibilidad en laringe porque esa zona es el "puente" entre el reflujo que viene del esófago y los pulmones, de tal manera que si la laringe queda afecta por el reflujo queda hiposensible, y entonces el reflejo de la tos queda muy disminuído y es más fácil aspirar a los bronquios, porque el "vigilante" que es la tos no funciona correctamente, pero se origina a largo plazo tos porque motiva una inflamación crónica .
El estado de hipersensibilidad de la laringe implica lo contrario, es decir que esa zona responde a cualquier estímulo. como olores fuertes, humos, reir etc aunque sean de baja intensidad y entonces la tos es continua y molesta.
En ambas situaciones es preciso un examen detenido de la laringe incluyendo su movilidad, una exploración imprescindible en un paciente con tos crónica.
¡Saludos cordiales¡

Tratamientos neuromoduladores en tos crónica refractaria

Apreciados colegas:
acaba de aparecer en la revista Otolaryngology -- Head and Neck Surgery una excelente revisión sobre el papel de los neuromoduladores en el tratamiento de la tos crónica.
Esta nueva forma de acometer la tos crónica parte del principio de considerar la causa de la misma a una neuropatía sensorial de localización laríngea, sobre todo en los casos de tos crónica refractaria. Es interesante porque hace una revisión muy completa de estos tratamientos.
¡Saludos¡


Mirar el link más abajo



http://oto.sagepub.com/content/148/3/374

Papel de la alringe en la tos crónica

En este artículo,  los servicios de Neumología (Unidad de Tos Crónica y Asma ) y de Otorrinolaringología (Unidad de la Voz) del Hospital Ramón y Cajal, revisamos los mecanismos del arco reflejo de la tos crónica que implican a la laringe, ya sea por el reflujo que alcanza la zona-el reflujo laringo-faríngeo- ya por la existencia de una neuropatia vinculada a la inervacion vagal de la laringe, ambos, con tratamientos específicos y con buenos resultados, sobre todo a contemplar en aquellos pacientes con tos crónica refractaria. 

 

 

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23305863

Acta Otorrinolaringol Esp. 2013 Jan 7. pii: S0001-6519(12)00254-3. doi: 10.1016/j.otorri.2012.10.001. [Epub ahead of print]

The role of the larynx in chronic cough.

[Article in English, Spanish]

Cobeta I, Pacheco A, Mora E.

Source

Unidad de Voz, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España. Electronic address: ignaciocobeta@gmail.com.

Abstract

Cough lasting more than 8 weeks is considered chronic. If the classic causes of chronic cough have been discarded, vagus nerve sensory disturbances are currently considered the most important etiological cause. Patients with chronic cough of laryngeal origin have associated symptoms such as globus, dysphagia, dysphonia, dyspnoea and/or stridor. These patients are more likely to have paradoxical vocal fold movement. There is a higher cough reflex sensibility and neuropathic laryngeal response, mainly caused by viral infection or reflux. The cough associated with reflux has 2 mechanisms: Exposure to acid in the distal oesophagus (gastroesophageal reflux) and microaspiration of oesophageal contents into the larynx and tracheo-bronchial tree (pharyngo-laryngeal reflux). Laryngeal neuropathy hypersensitivity responds well to speech therapy as a treatment for refractory chronic cough. Because chronic cough is a sign of laryngeal sensory, neuropathy can improve with neuroleptic drugs such as amitriptyline and gabapentin

TOS CRÓNICA REFRACTARIA. NUEVAS PAUTAS

Los pacientes con tos crónica que son manejados con el protocolo de diagnóstico anatómico que data de los años 90, originariamente propuesto por el equipo del doctor Irwin en USA, adolece de resultados aceptables hasta en un 40% de pacientes. Nuevas perspectivas son necesarias para acometer con más profundidad este problema tan frecuente (7% de la población ) y tan incapacitante. Aquí presentamos las novedades, según nuestra experiencia y la literatura disponible, en el manejo diagnóstico y terapeútico en pacientes con tos crónica que pronto serán publicadas en Archivos de Bronconeumología.





http://www.archbronconeumol.org/ficheros/eop/S0300-2896(12)00280-3.pdf