EL REFLUJO A VÍA AÉREA: UNA NUEVA ENTIDAD EN LA MEDICINA RESPIRATORIA

Se ha publicado recientemente en The Lancet Respiratory Medicine  en el número del 8 de Octubre, un artículo mio titulado: Airway reflux: an emerging topic in respiratory medicine , que se puede bajar en este link:  http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30376-X.

El que esta prestigiosa revista haya reconocido esta nueva forma de enfocar muchos problemas respiratorios es esperanzador,  ya que de alguna manera obliga a preguntar a los especialista que tratan diversas enfermedades respiratorias acerca de los problemas derivados del reflujo a vía aérea. Este reflujo, silenciosos en  más del 70% de las ocasiones, es decir sin los clásico síntomas de ardores y regurgitaciones ácidas,  proclama que los síntomas que tienen lugar en la primera estación que alcanza el reflujo tras salir del esófago son fundamentales,  y se resumen en : tos crónica, carraspeo, moco atascado y picor en garganta, disfagia etc. son muy habituales en la población (cerca del 10%) y puede representar la acción tóxica de la pepsina  y ácidos estomacales en la zona, lo cual, lleva a la laringe, la puerta de entrada al árbol respiratorio,  a lesionarse en el tiempo y con ello, diminuir su función protectora de la entrad de productos alimenticios en pulmón. 

Muchos problemas respiratorios como EPOC, asma o fibrosis pulmonar e incluso bronquitis o neumonías de repetición pueden reconocer ese origen. Pero no solo se puede aspirar contenidos estomacales con lo que conlleva de tóxicos y además cargado de bacteria resistentes al ácido que están en le estómago, sino que se puede aspirar por mecanismo directo, es decir al tragar,  porque se insiste, la función de la laringe es deficitaria  si se lesiona crónicamente y las microaspiraciones están a la orden del día.

Una nueva forma de tratar problemas respiratorios se vislumbra con este responsable, oculto la mayoría de las veces, sin embargo fácil de identificar si pusiéramos un poco de interés en desarrollar la historia clínica respiratoria añadiendo los síntomas típicos del reflujo a vía aérea, que se relacionan por anatomía con los indicadores de lesiones en laringe. Un auge creciente en la armonización de tres especialidades médicas : ORL Neumología y Gastroenterología bajo el paraguas del reflujo a vía aérea con seguridad alumbrará nuevas conexiones entre ellas y facilitará ya desde sus comienzos una mejor profilaxis de multitud de entidades.

Saludo y utilidad para el manejo diario de pacientes respiratorios. Dr Adalberto Pacheco

LA RELACIÓN ENTRE LAS ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS PULMONARES Y EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La relación entre los fenómenos obstructivos de la vía aérea  y la fisiología esofágica ha merecido un creciente interés de unos años a esta parte, desde que se publicó en New England Journal of Medicine el estudio ECLIPSE en 2008,  que estudiaba los factores que determinaban mayor número de recaídas en pacientes con EPOC, y el reflujo gastroesofágico era uno de ellos.

Recientemente el grupo de estudio de la fisiología del tracto digestivo alto de la Universidad de Hull en Inglaterra sometió a dos grupos de pacientes con y sin síntomas respiratorios a la manometría de alta resolución esofágica y concluyeron que,  en el grupo afecto de clínica respiratoria existía una menor presión intraesofágica en la inspiración  al compararlo con el otro grupo, con lo que se producía un mayor gradiente entre la presión gástrica y la esofágica; además el grupo con clínica respiratoria tenia mayor grado de  dismotilidad esofágica,  un dato ya confirmado  años antes. 

Los resultados apuntan a que el grupo con síntomas respiratorios sufrían durante las relajaciones fisiológicas del esfínter esofágico inferior de  más reflujo,  y, además,  el tiempo de aclaramiento del mismo, por la dismotilidad objetivada, podía ser deficitario,  y en consecuencia el material del reflujo podría pasar con mas facilidad a la vía aérea superior, produciéndose el llamado  reflujo respiratorio o reflujo a vía aérea,  con consecuencia directa en : afectación del área laríngea y microaspiraciones. 

En definitiva, la mayor presión negativa inherente a los problemas obstructivos de la vía aérea como EPOC o asma,  puede ocasionar un circulo vicioso entre vía aérea y esófago mediante la  mayor facilidad de acceso del tóxico reflujo a la vía aérea y colaborar , por supuesto,  a las causas  de las reagudizacones tan frecuentes en estas entidades y así explicar el motivo del hallazgo epidemilógico del papel del reflujo como inductor de las mismas,  como mencionaba el estudio ECLIPSE.

Consecuentemente , una mayor atención a la conexión fisiológica entre vías aéreas y esófago es un tema que merece con cierta urgencia futuros estudios.

Salir de los esquemas clásicos de la etiología de EPOC y asma , con mayor amplitud de visión,  es necesario cuando estudiemos porqué recaen  tanto los pacientes obstructivos de la vía aérea.  

TOS CRÓNICA DE ORIGEN EN LARINGE Y SU RELACIÓN CON EL REFLUJO RESPIRATORIO

Con cada avance en comprobaciones epidemiológicas  y en la fisiopatología de la tos crónica (TC), se hace más evidente que la laringe es el órgano clave de la  etiología y tratamiento de la TC. Tanto es así, que ahora nos encontramos con dos síndromes para intentar explicar la sensibilidad de la tos aumentada a estímulos no nocivos , como hablar, olores fuertes, cambios de temperatura etc. que provocan crisis de tos sin remisión en el tiempo: el Síndrome de Hipersensibilidad de la Tos y el Síndrome de Hipersensibilidad de Laringe, ambos con muchísimos puntos de contacto. Y así el tosedor crónico refiere casi universalmente  padecer, además de la tos, picor en garganta, ronquera, debilidad de la voz, disfagia, carraspera  y sensación de moco atascado en garganta; todos ellos en mayor o menor intensidad y frecuencia, siendo el más preocupante la disnea inspiratoria con el ejercicio,  que puede abocar a peligrosos laringoespasmos. Es preciso pues,  unificar estos síndromes de la TC,  porque el órgano clave parece la laringe. El efecto de la laringe inflamada crónicamente es la hipersensibilidad extratorácica manifestada por el movimiento paradójico de las cuerdas vocales, esto es el cierre o aducción en la inspiración , en vez de la apertura o abducción , puesta más de manifiesto con el ejercicio y objetivada  en la curva flujo/volumen por el truncamiento u horizontalización de la fase inspiratoria. De ahí que el enfermo se queje más de disnea inspiratoria a diferencia del asma auténtica que es más espiratoria. Pero la influencia del reflujo respiratorio o reflujo que alcanza la vía aérea, en su acción inflamatoria en laringe puede también ocasionar microaspiraciones  tanto por el reflujo ácido como con el no ácido, como demostraron Rosen R et al en un articulo en  Neurogastroenterol. Motil. 1012; 24: 129–133,e84–e85 donde la cantidad de pepsina detectada en pulmón estaba en correlación con patología mediada por neutrófilos (¿el asma neutrofílica, la reagudización de EPOC?).

Conclusión:  La TC puede ser un avisador útil para detectar problemas de esófago, laringe y pulmón simultaneados a través del reflujo respiratorio.

REFLUJO NOCTURNO Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Investigaciones recientes  apuntan a que el reflujo gastroesofágico nocturno (RGE-N) es una entidad distinta del RGE en estado de vigilia. Para mantener esto,  se argumenta que la respuesta al ácido en el esófago es distinta en esas dos fases,  de tal manera que es mucho mas perjudicial el RGE-N que el diurno, tanto por las lesiones por ácido en la mucosa distal del esófago,  como por el mayor ascenso del material  del reflujo al tramo peligroso, es decir el tercio superior del esófago, ya en la vecindad de la vía respiratoria. Este contacto supone que los problemas de lesiones inflamatorias en la laringe, senos faciales y aspiraciones serian más evidentes. Estos estudios han demostrado que aunque durante el sueño, los  reflujos sean menos frecuentes, lo que si se produce es un mayor tiempo de contacto del ácido en el esófago. En el estado de vigilia, el contacto del ácido provoca mas salivación y más maniobras deglutorias que tienen como objetivo aclarar el ácido, pero estos mecanismos están muy disminuidos en el estado de baja conciencia durante el el sueño.Al parecer esto se debe a  la baja respuesta a  los quimiorreceptores que comunican esófago con la conciencia , que evidentemente está baja en el sueño.

De esta manera,  estudios epidemiológicos como el de Dean BB et al en la revista Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:327, estiman que los síntomas respiratorios o atípicos del RGE como son la tos crónica, la afonía, las sibilancias , moco atascado en garganta  o carraspera,  son frecuentes en los pacientes con RGE típico,  pero lo son más todavía en los pacientes que tienen síntomas de acidez nocturna que,  además,  refieren una peor calidad de vida en el estado de vigilia,  reflejada en los indices HRQOL 36 de calidad de vida mental y física.

La consecuencia directa de estos datos es una mayor agresividad del tratamiento antiácido en los pacientes con RGE-N, acompañado de medidas estrictas para evitar el ascenso del reflujo como son las posturales y dietéticas.

Salud y más conciencia del problema del reflujo y los síntomas respiratorios , sobre todo durante el sueño

Dr. Adalberto Pacheco 

LA TOS CRÓNICA NEURÓGENA: UNA TOS COMPLEJA

En el estudio del  paciente con tos crónica, la posibilidad de que la misma este presente como aislada o junto a otros síntomas ha llevado a cierta confusión en los estudiosos de este frecuente síntoma. Al ser la laringe la primera estación del material del reflujo gastroesofágico cuando sale del esófago hacia vía aérea resulta, en una afectación multisintomática, la mayoría de las veces, donde incluimos:  la presencia de ronquera, disnea inspiratoria, moco atascado en laringe , picor o cosquilleo en la zona de la garganta, sensación de cuerpo extraño en garganta etc.. Médicos "tosólogos"australianos liderados por Peter Gibson prefieren ampliar el contexto de la tos crónica e incluir todos esos síntomas junto a parestesias tales como sensación de opresión en garganta, quemazón o picores continuos, para denominar el conjunto como síndrome de hipersensibilidad  laríngea donde el factor básico es un reflejo aductor de la cuerdas vocales patológico. Esto condiciona un cierre excesivo de la glotis ante estímulos que pueden ser banales, como hablar  o de baja intensidad como olores fuerte o cambios de temperatura. El resultado final es que el paciente tose o tiene carraspera con frecuencia,  para intentar abrir o limpiar la glotis pero sufre de frecuentes episodios de disnea por el movimiento paradójico de cuerdas vocales,  es decir el cierre o aducción de cuerdas durante la inspiración. Pero el flujo continuo hacia el centro respiratorio de estímulos desde laringe, motiva que con el tiempo se sensibilice dicho centro y se llegue a una hipersensibilidad  central sobreañadida que puede a su vez favorecer la sensibilidad periférica.

La tos crónica bajo este punto de vista es un trastorno sensorial en el circuito reflejo y tiene una etiologia en el reflujo gastroesofágico crónico citado o en una afectación viral del nervio vago en las ramas que inervan laringe y/o esófago,  de tal manera que algunos han querido denominar entonces a esta tos , como neurógena, aunque la tos por reflujo respiratorio, es decir el reflujo que alcanza la vía aérea esta muy presente de forma concomitante. Así el tratamiento de este tipo de tos es doble en muchas ocasiones: tratar el reflujo gastroesofágico con medicación y medidas dietéticas  y de estilo de vida,  y ademas añadir tratamiento neuromodulador esencialmente Gabapentina, Amitriptlna,  Tramadol o Baclofen que han demostrado eficacia en diminuir este tipo de tos, tan recalcitrante a veces, y que precisa al,menos 6 meses para abatirla, siempre adicionando un tratamiento rehabilitador de laringe.

Buenas sensaciones con la tos neurógena ¡¡¡    Saludos Dr A. Pacheco

EXPLICACIÓN DE LA TOS POSTINFECCIOSA

De sobras es conocido por todos la presencia de la tos irritativa en el primer plano,  cuando sufrimos una infección del tipo gripe en épocas frías. El mecanismo de la tos es poco es conocido en esas circunstancias, sin embargo el grupo de Peter Gibson en Australia,  estudió a fondo el curso de la tos de un paciente  que tuvo una infección por Mycoplasma pneumoniae. 

Al explorar la hiperreactividad de vía aérea detectaron hiperreactividad extratorácica  es decir caída del flujo inspiratorio significativa (no espiratorio,  como ocurre en el asma) cuando se reciben estímulos como suero salino hipertónico,  histamina o ejercicio intenso. Esta hipereactividad en la zona laríngea , supone un cierre excesivo (aducción) de la glotis ante estímulos de diverso tipo:  olores fuertes, humos, cambios de temperatura etc y se  supone que es el mecanismo base en procesos de tos vinculados al reflujo respiratorio o al uso de inhibidores de la ACE para tratar la hipertensión y  en la rinosinusitis.

El paciente referido continuaba a las seis semanas con síntomas derivados de la hiperreactividad extratorácica como son : disnea inspiratoria, cambios de la voz y fatiga al hablar largo rato y fue entonces cuando se le practicó la provocación con suero salino hipertónico sobre la glotis,  detectándose una caída del flujo forzado inspiratorio 50%,   mayor del 35%. No obstante, la hiperreactvidad intratorácica, la bronquial clásica,  permaneció dentro de limites normales. Le trataron con fluticasona/salmeterol y nedocromil sódico y mejoró  inmediatamente la hiperreacividad extratoracica medida objetivamente y paralelamente,  la tos desapareció.

Esta demostración de la fisiopatología de la tos mediada por la hiperreactividad extratorácica puede explicar, aparte de la conocida y transitoria hiperreactividad bronquial que puede seguir a un episodio infecciosos de vía aérea , la persistencia de la tos por un nuevo mecanismo que tiene quizás su sello clínico más importante en la disnea inspiratoria , más que espiratoria,  que el paciente relata cuando realiza un ejercicio intenso. Si este tipo de hiperreactividad extratorácica persiste en el tiempo,  es la hipótesis mas aceptada de la evolución de la tos crónica.

Un saludo cordial y que sea de utilidad la comprensión de la tos en sus inicios para tratar más eficazmente a tus pacientes, 

Dr, Adalberto Pacheco

 

LA TOS CRÓNICA DE ORIGEN CENTRAL O PERIFÉRICO O DE AMBOS

Con el avance en el conocimiento del circuito neurológico de la tos se abren nuevas perspectivas de tratamiento de este síntoma tan frecuente y a su vez tan molesto .El centro de la tos en el bulbo raquídeo, recibe estímulos desde la periferia y también dese el córtex cerebral. Ësto último ha sido descubierto recientemente al comprobar individuos con mayor o menor capacidad de inhibir los estímulos periféricos de la capsaicina en el laboratorio cuando se someten a RNM cerebral con glucosa marcada, lo cual nos convence de que, como ocurre con la percepción del dolor, hay individuos con mayor o menor sensación de dolor ante un mismo estimulo , al igual que podria ocurrir con los estímulos tusígenos. Estos estados funcionales sensoriales han sido denominados hipertusia , cuando un estimulo tusígeno (humos, perfumes ..) es seguido de una respuesta excesiva o alotusia cuando ni siquiera estímulos claros,  ya desencadenan la tos , por ejemplo con el hablar o el cantar. 

Realmente el problema clínico de la tos crónica es un conglomerado de lo anteriormente expuesto porque el paciente nos cuenta muy frecuentemente que sufre ademas de la tos, de picor y  sensación de moco atascado en garganta, dificultad pata tragar, alteraciones de la voz, debilitamiento de la misma al hablar largo rato etc. todo ello conformando un circuito con un polo periférico alterado: la laringe, y una respuesta también alterada , a nivel del sistema nervioso o polo central. 

Entonces, ¿qué hacer? pues calmar o enlentecer los estímulos, y por ejemplo tratar contundentemente el reflujo respiratorio, el que llega a vía aérea superior,  y tratar de rehabilitar la laringe , por un lado, y por otro, intentar diminuir el aflujo de estímulos a nivel del centro respiratorio con medicamentos como la gabapentina , tramadol o amitriptilina en dosis pequeñas, solos o combinados, teniendo presente que la plasticidad del sistema nerviosos  puede contribuir en  el tiempo, meses, a normalizar ese circuito periférico y central y con ello,  desaparecer los síntomas tan molestos localizados allí, en la garganta.

¡¡Salud respiratoria y buenos cables nerviosos logrando con disciplina mejorar esa garganta tan sensible¡¡