TOS CRÓNICA REFRACTARIA Y MOTILIDAD ESOFÁGICA

Las causas de que una tos se convierta en refractaria, es decir una vez descartadas las típicas etiologías de la triada anatómica diagnóstica , constituye un problema frecuente y de difícil solución. El campo de investigación de la tos crónica adolece de conclusiones fiables dada la complejidad del circuito neuronal de la misma.

Una causa de la afectación laríngea y bronquial frecuente pero poco analizada en profundidad es la dismotilidad esofágica. Esto puede condicionar no solo que el reflujo ascienda a laringe-el llamado reflujo a vía aérea- sino que la acidez excesiva motive golpes de tos mediante el reflejo esofágico-bronquial. La manometria esofágica es una exploración válida para confirmar la dismotilidad del órgano y un aumento del tiempo de exposición ácida de su tercio inferior. Como consecuencia de ello, y a pesar de que la terapia antiácida no surta efecto,  el paciente puede continuar con la tos crónica.

Un trabajo reciente aparecido en Case Reports od Gastrointestinal Medicine firmado por Tariq S de New York,  hace una revisión del trastorno de la motilidad esofágica y propone, con éxito la ingesta  de sorbos de agua cada media hora,  argumentando que la peristalsis repetitiva puede mejorar el tiempo de contacto de reflujo ácido o no ácido en esófago, como es el caso presentado, y hacer desaparecer la tos,  ya aliviando el reflujo a vía aérea,  ya suprimiendo el reflejo esofágico-bronquial. El autor se plantea el problema de la disfunción esofágica bajo varias perspectivas y aduce que al romper el circulo vicioso de la tos que aumenta el reflujo por ascenso de la presión abdominal, decrece el ciclo repetitivo de tos y reflujo

Es esta, una consideración a tener en cuenta en la terapia de la tos crónica refractaria, que es no medicamentosa , pero precisa un alto grado de disciplina para tener éxito.

LA TOS CRÓNICA EN LA ENCRUCIJADA:: CENTRAL O PERIFÉRICA

La evolución del tratamiento de la tos cónica que no responde a la clásica triada: asma, reflujo gastroesofágico  y rinitis-sinusitis, la llamada tos refractaria (TR) se encuentra ahora en un punto crucial, porque en esa tos se pueden reconoce orígenes en la periferia como desencadenantes y además se  conforma un circuito de la tos hipersensible que motiva la excesiva respuesta central ante estímulos mínimos como hablar, reír, cantar etc. Es posible pues que  para tener éxito  en el tratamiento de la TR, se deban acometer directamente los dos polos del circuito de la tos, el periférico y el central.

En el lado periférico se resalta cada vez más la laringe como el órgano clave,  donde la tos suele estar presente junto a otros síntomas como ronquera, moco atascado, carraspera, picor etc  todos ellos señalados en la zona de garganta o tórax alto anterior. Esta hipersensibilidad de laringe está ligada a la disfunción del nervio vago que es el nervio que presta sensibilidad y motricidad al área. Por ese motivo,  la rehabilitación laríngea toma un protagonismo brillante para intentar que la musculatura y la inervación de la zona adquiera un equilibrio en su hipersensibilidad. La causa intrínseca de su eficacia no se conoce bien. Pero trabajos recientes como el de Chamberlain S et al en Thorax,   aleatorizado multicéntrico a tres años vista, sobre la eficacia de un programa de fisioterapia e higiene laríngeas demuestra una mejoría significativa sobre le grupo control sin esas medidas tomasa durante u mes en cada paciente. Si a eso añadimos una terapia neuromoduladora que actúa sobre el centro de la tos, como la pregabalina simultáneamente a la rehabilitación laríngea, como se observa en el trabajo de Vertigan A et al  aparecido en Chest de 2016, los resultados son también  óptimos y ademas perdurables en el tiempo.

El mayor problema de la rehabilitación laríngea es la adherencia al tratamiento como ya sugirieron  varios autores (ver Murry et al 2010),  por lo que se precisa una gran adherencia y un cuidado especial de la laringe para obtener en uno a tres meses resultados esperanzadores en esta afección, la TR, tan esquiva a su desaparición.

TOS CRÓNICA . FIBROSIS INTERSTICIAL PULMONAR Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Acaba de publicarse en Thorax (2019; 0: 1-8) el esperado artículo propiciado por la British Thoracic Society que proponía una investigación sobre el uso del omeprazol en el control de la tos en la fibosis inersticial pulmonar (FIP). Es bien conocido que la tos crónica es un síntoma incapacitante en más del 80% de lo spacientes con FIP. Es un estudio doble ciego y placebo-controlado, utilizando en 45 pacientes  al azar, bien con omeprazol 20 mg cada 12 horas o bien placebo.La  frecuencia de la tos al final del tratamiento fue un 39% más baja en el grupo omeprazol comparado con el grupo placebo.Se detectó no obstante, un pequeño aumento de las infecciones en el tracto respiratorio inferior en el grupo omeprazol y una pequeña caída del FEV1 y de la FVC en el grupo omeprazol.

Aunque los resultado pueden ser esperanzadores en lograr controla la tos en estos pacientes, los autores recomiendan un mayor número de estudios donde hayan más pacientes,  y controlar de cerca dos asuntos inquietantes que encontraron: las infecciones pulmonares que pudieran derivarse de la falta de acidificación gástrica  y por tanto de la potencial proliferación de bacterias que pueden pasar al tracto respiratorio por microaspiraciones y también,  la leve caída de valores espirométricos observados con el uso del omeprazol.

La critica a este trabajo es que el objetivo de los mismos es el reflujo ácido  y no la pepsina que parece ser el agente mas letal del material del reflujo. En ese sentido Raghu et al en un articulo sobre la fundoplicacin en FIP, que teóricamente anulaba todo tipo de reflujos, observaron que la exacerbacion aguda,  la hospitalización  relacionada con las vías respiratorias y la muerte fueron menos frecuentes en el grupo de cirugía comparado con el grupo sin cirugia, pero no hallaron significación estadística.

En conlusión:  en ambos estudios aunque hay datos esperanzadores sobre la relación veraz entre reflujo gastroesofágico y FIP, se recomienda la necesidad de mejores estudios en cuanto a mayor población y más tiempo de análisis.

TOS CRÓNICA NEUROGÉNICA Y REDUCCIÓN DE DESENCADENANTES

La tos crónica neurógena (TCN) es el resultante de una sobrestimulación de los receptores de la tos , normalmente a nivel laríngeo, el lugar donde hay más receptores de la tos, lo que ocasiona una hiperexcitabilidad que es inicialmente periférica. Posteriormente, el hiperaflujo de estímulos puede llevar a la hipersensibilidad central, en el centro de la tos,  y el arco reflejo de la misma lleva a responder con tos ante estímulos mínimos como hablar, reír , cambios de temperara u olores fuertes.

El origen de este proceso se debe a agentes irritantes sobre el epitelio laríngeo, el primero de los cuales se acepta como el material del reflujo gastroesofágico que asciende a vía aérea superior, el llamado reflujo a vía aérea o reflujo silencioso; otros factores serian virus a alergenos. Para interrumpir este circuito de la tos habría que atajarlo ya en la periferia-laringe-actuando contundente-mente sobre los agentes potencialmente irritantes,  o bien,  a actuar sobre el centro de la tos, con la moderna terapia neuromoduladora como la gabapentina o la amitriptilina.

Un trabajo recientemente publicado por Zalvan C et al en Laryngoscope 2019; 129: 198-202,  propone una terapia previa a los neuromoduladores por considerarlos no exentos de efectos secundarios y para ello,  estudia a 29 pacientes en ,los que se descartó asma, respuesta positiva a omeprazol o derivados o enfermedad pulmonar o sinusal. Para reducir en todo lo posible la influencia de agentes irritantes aplican una terapia con dieta antirreflujo, agua alcalina, para anular el efecto de la pepsina en laringe, esteroides y antihistaminicos nasales e irrigaciones salinas nasales, todo ello durante 6 semanas. Los resultados al final del tratamiento es que los pacientes experimentaron una reducción significativa de los indices de síntomas en laringe y del indice de severidad de la tos  en porcentajes de 54 y 59% respectivamente. Los autores proponen seguidamente en los casos de no respuesta,  la instauración de neuromoduladores..

Este estudio viene a revelar que la reducción de estímulos tanto de material de reflujo como de citoquinas inflamatorias del tracto sinusal, puede ser un efectivo pretratamiento, para en corto espacio de tiempo, lograr un aceptable control de este tipo de tos, tan recalcitrante en ocasiones, sin utilizar alegremente la terapia que actúa sobre le sistema nervioso central, siempre con demasiados efectos secundarios.

La terapia escalonada en tos crónica refractaria se nutre de una nueva forma de evitar el paso a terapias mas agresivas. Se saluda con optimismo estas nuevas aportaciones.