domingo, 23 de septiembre de 2012

ALGORITMO TOS CRÓNICA


Leyendas: Inhibidores ECA enzima angiotensina convertina, test BD: test de broncodilatadores, FENO: óxido nítrico exhalado (normal <30 ppb), VAS: via aérea superior, RGE: reflujo gastroesfagico
 Dr A Pacheco, Actualización Septiembre de 2012 

martes, 14 de agosto de 2012

ANÁLISIS DE LA INFLUENCIA DE LA INFLAMACIÓN EOSINÓFILA DE VÍA AÉREA EN EL PRONÓSTICO DE LA TOS CRÓNICA


AUTORES

A Pacheco*, C Jurkojc, C Wagner, R Nieto,  L García, C Gotera, A Royuela**, I Cobeta+

Servicio de Neumología, Unidad de Tos Crónica *, Unidad de Bioestadística  Clínica**, Servicio de ORL+. Hospital Ramón y Cajal. Madrid


INTRODUCCIÓN


La inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) es una de los fenotipos frecuentes en tos crónica. Asma tipo tos y bronquitis eosinófila son entidades  vinculadas a IEVA y una manera idónea de detectarlos inicialmente es mediante el análisis de la fracción espirada de óxido nítrico exhalado (FENO). Consideramos tosedor crónico portador de IEVA cuando se detectaba una FENO significativa positiva pudiendo corresponder a asma , bronquitis eosinófila u otra entidad. La presencia de reflujo laringofaríngeo (RLF) puede influir en el origen de la IEVA. Nuestro objetivo fue  analizar en la serie el pronóstico en la mejoría de la tos crónica a corto y largo plazo cuando la variable IEVA está presente.

METODOLOGÍA

El asma tipo tos se diagnóstico cuando el tosedor crónico presentaba historia compatible con asma y una prueba funcionalal menos  de asma,como hiperreactividad bronquial positiva con test de metacolina, o variablidad significativa del flujo pico en 24 horas o test de broncodilatadores con salbutamol positivo. La bronquitis eosinófila se diagnosticó por la presencia de eosinófilos en esputo superior al 2% o más del 4% en lavado broncoalveolar ,más un  test de metacolina negativo. El RLF se objetivó   mediante el índice endoscópico de reflujo por puntuaciones de 7 o más. El FENO se analizó  con el dispositivo NIOX-MINO hecho una vez al menos 2 horas después de una ingesta. El punto de corte de la curva ROC-FENO para IEVA fue detectado en 30 ppb (sensibilidad 75.5% y especificidad 79,12%) Se  analiza la mejoría alcanzada a los 3 y 6 meses mediante tabla visual analógica de 0 a 10 siendo cierta la mejoría cuando se registraban puntuaciones de 6 a 10.La adherencia al tratamiento se juzgó mediante supervisión mensual juzgándose el fallo de la misma si el paciente afirmaba haber abandonado  el tratamiento más de 2 semanas. Las hipótesis de diferencias entre grupos fue analizada usando el test de Mann-Whitney U-test con un nivel de significación de p<0.05.

RESULTADOS

En 116 casos de 188 tosedores crónicos se objetivó  IEVA (61.7%) desglosados  en 80 casos de  asma tipo tos y 25 con bronquitis eosinófila. Los restantes 11 casos con FENO de 30 ppb o más se vincularon mayoritariamente a la presencia de reflujo laringofaríngeo endoscópico,  83%, una vez descartados rinitis vasomotora o TAC de senos positivo en el grupo como posibles falsos positivos en FENO. A los 3 meses de seguimiento se constató que no había diferencias significativas entre grupo IEVA y no IEVA (p=0.3) pero sí hubo significación (p<0.05) a los 6 meses con peores resultados en el grupo IEVA. La presencia mayoritaria de fallo de la adherencia en el grupo con IEVA condicionó una diferencia significativa (p<0.02) a los 6 meses

CONCLUSIONES

No se constató una diferencia significativa a los 3 meses en la mejoría adquirida de tos crónica entre los grupos con o sin IEVA, pero si detectamos menor mejoría de la tos a los 6 meses en aquellos tosedores con IEVA, lo que  puede ser explicada por el  fallo de la adherencia en el tratamiento a largo plazo.



Nota adicional del autor principal: En la evaluación inicial del paciente con tos crónica es prioritario descartar inflamación eosinófla de vía aérea, puesto que entonces estos pacientes responderían  bien a la terapia con corticoides inhalados, y un buen sistema para detectarla, barato y fácil de realizar es la medición del óxido nítrico exhalado con el dispositivo NIOX-MINO. La adherencia al tratamiento de la tos cróncia, como todos los trastornos crónicos exige un control exhaustivo a la vista de nuestros resultados.
¡Buena lectura y mejor aprovechamiento¡

jueves, 2 de agosto de 2012

TOS CRÓNICA. ANÁLISIS DE FACTORES ASOCIADOS CON LA FRECUENCIA DE REAGUDIZACIONES


Autores: A. Pacheco*, C. Gotera, C. Wagner,  L García, D. Sánchez, R. Nieto, C Jurkojc, A. Royuela**, I. Cobeta +.
Servicio de Neumología, Unidad de Tos Crónica *, Unidad de Bioestadística  Clínica** Servicio de ORL+
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

INTRODUCCIÓN
Los episodios frecuentes de agudización en pacientes con tos crónica inciden muy negativamente en la calidad de vida. Como causas potenciales de los mismos en tos crónica investigamos la inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) (asma tipo tos y la bronquitis eosinófila) así como el fumar activamente o la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA).

MATERIAL Y MÉTODOS

El asma tipo tos se diagnóstico cuando el tosedor crónico presentaba historia compatible con asma y al menos una prueba fisiológica de la misma como hiperreactividad bronquial positiva con test de metacolina, o variablidad significativa del flujo pico o test de broncodilatadores con salbutamol positivo. La bronquitis eosinófila se diagnosticó por la presencia de eosinófilos en esputo superior al 2% o más del 4% en lavado broncoalveolar, más un  test de metacolina negativo. Analizamos igualmente las variables OCFA,  el fumar actual y el exfumador. La variable agudización de tos crónica se consideró cuando el tosedor crónico afirmaba haber sufrido una mayor presencia de tos durante al menos 2 semanas con o sin sensación de disnea sibilante, considerándose positiva si existían 2 o más episodios al año. Las hipótesis de diferencias entre grupos fue analizada con el test de Mann-Whitney U-test con un nivel de significación de p<0.05.

RESULTADOS
En una serie de 270 casos de tos crónica analizados prospectivamente, la IEVA se objetivó en 116 casos (80 asma tipo tos, 25 bronquitis eosinófilas y 11 no asma no bronquitis eosinófila), y cuando lo comparamos con el grupo de tosedores sin IEVA, 72 casos, no había significación en la asociación con agudizaciones anuales de tos crónica (p= 0,12). Si comparamos el grupo con OCFA con el no-OCFA resulta significativa la asociación a favor de tener más agudizaciones de tos al año en el grupo de OCFA (p<0,02), sin embargo no encontramos relación estadísticamente significativa entre fumar actualmente o haber fumado con  tener más agudizaciones.

CONCLUSIONES
1) La mayor frecuencia de episodios de agudizaciones de tos al año en pacientes portadores de tos crónica está asociada a OCFA no ligada al fumar.
2) El fenotipo de tos crónica vinculado a IEVA no está relacionado significativamente con más agudizaciones de tos por año, por lo que es necesario investigar en un futuro,  otros fenotipos de tos crónica que  se vinculen a estos eventos que empeoran considerablemente la calidad de vida en el paciente con tos crónica.

COMENTARIOS:  En este trabajo, nuestro grupo analiza la frecuencia de agudizaciones de tos por año en pacientes con tos crónica. Y enconstramos que, aunque la variable "tener obstrucción crónica al flujo aéreo-OCFA" se asociaba a tenr más catarros al año, sin embargo no se asociaba al fumar, por lo que otras causas de OCFA deben estar presentes en estos pacientes con tos crónica que den lugar a OCFA, y no resulta ser el patrón inflamatorio de vía aérea eosinófilo. Una investigación muy interesante para el futuro.


Que te aprovechen las conclusiones.

Un saludo cordial Dr A.Pacheco






miércoles, 25 de julio de 2012

Tos crónica de escasa respuesta al tratamiento e incidencia de reflujo gastroesofágico

http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=60&ident=90134776
Con esta estrada se aprecia el trabajo efectuado por nuestro grupo que investiga Tos Crónica donde hacemos énfasis en que la asociación de reflujo gastroesofágcio a la tos empeora claramente su pronóstico. Un saludo cordial. Dr. Adalberto Pacheco

DIMENSIÓN MÚLTIPLE DE LA TOS CRÓNICA. UN ANÁLISIS DE 270 CASOS



A Pacheco*, C Wagner, R Nieto,  L García, C Jurkojc, C Gotera, I Cobeta+, V Faro++ A Royuela**,
Unidad de Tos Crónica *, Servicio de Neumología, Servicio de ORL+, Unidad de Motilidad Digestiva, Unidad de Bioestadística  Clínica**.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

INTRODUCCIÓN: La tos crónica o tos que dura más de 8 semanas es un problema frecuente y su manejo puede ser complicado dada la diversidad de causas asociadas que implican a  varias especialidades médicas. Aquí exponemos nuestra experiencia a lo largo de más de 4 años de una Unidad de Tos Crónica hospitalaria en cuanto a la frecuencia de los factores asociados (FA) de la tos que puedan decidir el curso de la misma, y su aparición simultánea en el inicio del proceso, de acuerdo a recientes investigaciones que apuntan a una necesaria interacción de diversas ramas nerviosas del reflujo de la tos para que se produzca y mantenga la tos crónica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se aplicó un protocolo mixto  ( SEPAR 2006 y ERS Task Force 2007) para tos crónica que abarca todos los posibles FA mediante cuestionarios al efecto y exploraciones específicas. El estudio se inició con una espirometría, una  placa de tórax y pregunta sobre toma de IECAs, y a continuación se hace especial énfasis en los  cuatro fenotipos  mas frecuentes : inflamación eosinófia de vía aéreas (IEVA (asma tipo tos y bronquitis eosinófila), rinitis-sinusitis, reflujo gastroesofágico y afectación laríngea y para una profunda investigación de los mismos precisamos la colaboración de Gastroenterología, ORL y Alergia. Las exploraciones habituales fueron: análisis del óxido nítrico exhalado (FENO) exploración endoscópica de laringe, tránsito faringo-esofágico con bario, y descarte de asma.

RESULTADOS
En 227 tosedores crónicos de 270, un 84% de la serie, existían al inicio del estudio dos o más FA(ver gráfico).En ese grupo, el 74,9% tenían entre 2 y 4 factores asociados.

CONCLUSIONES
La alta frecuencia  en el estudio inicial de dos o más factores asociados en el paciente con tos crónica confirma la interacción necesaria de varias vías aferentes del reflejo de la tos para el inicio de misma, y,  consecuentemente, el manejo integrado y profundo de los diversos factores asociados solo puede realizarse desde una Unidad de Tos Crónica Multidisciplinar.





tos_multicausa

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Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
,00
15
5,6
5,6
5,6
1,00
28
10,4
10,4
15,9
2,00
69
25,6
25,6
41,5
3,00
68
25,2
25,2
66,7
4,00
65
24,1
24,1
90,7
5,00
22
8,1
8,1
98,9
6,00
3
1,1
1,1
100,0
Total
270
100,0
100,0


 Espero qu estos resultados convenzan sobre la necesidad de Unidades Multidisciplinaria de Tos Crónica. Que te sirva¡....UN saludo cordial Dr. Adalberto Pacheco













jueves, 19 de julio de 2012

ANÁLISIS DE LOS FACTORES ASOCIADOS A LA MEJORÍA ADQUIRIDA EN TOS CRÓNICA A LOS 3 MESES DE SEGUIMIENTO.


A Pacheco*, C Wagner, R Nieto, L García, C Jurkojc, C Gotera, A Royuela**, I Cobeta+, V Faro++

Servicio de Neumología, Unidad de Tos Crónica *, Unidad de Bioestadística  Clínica**. Servicio de ORL+. Unidad de Motilidad Digestiva++

Hospital Ramón y Cajal. Madrid


INTRODUCCIÓN
El paciente con tos crónica o tos que perdura más  allá de 8 semanas puede vincularse a  cuatro fenotipos, la  inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) que comprende asma tipo tos y bronquitis eosinófila, el reflujo gastroesofágico (RGE), el binomio rinitis-sinusitis y la afección laríngea. Aquí presentamos nuestra experiencia en la tos crónica con peor respuesta  a los 3 meses de seguimiento explorando todos los factores asociados que pueden influir en el curso de la misma.

MATERIAL Y MÉTODOS
270 tosedores crónicos (más de 8 semanas de evolución) fueron estudiados aplicando un   protocolo prospectivo (SEPAR y ERS Task Force 2007) para tos crónica que abarca todos los posibles factores asociados (FA) mediante cuestionarios al efecto y exploraciones específicas. El estudio se inició con una espirometría, placa de tórax y pregunta sobre toma de IECAs, y a continuación se hizo especial énfasis en los  cuatro fenotipos  mas frecuentes. Los FA analizados que pudieran incidir en el reflejo de la tos incluyeron: toma de IECAs, IEVA, RGE típico, RGE atípico o extraesofágico, índice endoscópico de reflujo laringofaríngeo ,alteración funcional esofágica (pHmetría y/o manometría esofágicas) y adherencia al tratamiento, considerando positiva el fallo de la misma si el paciente afirmaba haber suspendido el tratamiento al menos 2 semanas consecutivas.Se ha realizado un modelo de regresión logística multivariante, en el que se han introducido aquellas variables candidatas a la mejoría de la tos a los 3 meses. El nivel de significación para los contrastes se ha fijado en 0.05

RESULTADOS

De las 8 variables candidatas a la mejoría a los 3 meses: toma de IECAs, IEVA, RGE típico, RGE atípico, tránsito esofágico con bario, alteración funcional esofágica, TAC de senos faciales, índice endoscópico de reflujo laringofaríngeo y adherencia, permanecieron significativas en el modelo dos variables: alteración funcional esofágica y adherencia con odds ratio de 0,34 (IC95%:o,16-0,88) y 0,33 (IC 95%:0,14-0,88) respectivamente.

CONCLUSIONES

La alteración funcional esofágica y la adherencia al tratamiento son los dos factores asociados a tos crónica que pueden condicionar un peor resultado a corto plazo, por lo que es preciso una atención especial al seguimiento de las mismas en el tosedor crónico, portador habitual de múltiples factores asociados.


Un saludo,
Dr. Pacheco

miércoles, 16 de mayo de 2012


TÍTULO:

ANÁLISIS SOCIODEMOGRÁFICO EN UNA SERIE DE 270 PACIENTES CON TOS CRÓNICA



C Wagner, A Pacheco+, R Nieto, L García, C Jurkojc, C Gotera, A Royuela**

Servicio de Neumología, Unidad de Tos Crónica +, Unidad de Bioestadística  Clínica**

Hospital Ramón y Cajal. Madrid





INTRODUCCION:

La tos crónica es uno de los problemas más frecuentes en la práctica médica. El perfil del paciente está poco definido en las series de tos crónica. Aquí presentamos un análisis sociodemográfico de la población con esta afección con el fin de delimitar sus características esenciales.

METODOLOGÍA

Durante más de 4 años, 270 pacientes con tos crónica (tos de más  de 8 semanas de evolución) fueron estudiados prospectivamente en períodos sucesivos de  0, 1 mes, 3 meses  y 6 meses mediante protocolo al efecto donde se evaluaron todos los factores agravantes que pudieran incidir en el reflejo de la tos. Específicamente se evaluaron las características iniciales de los pacientes (visita 0), en 14 items para extraer el perfil sociodemográfico del paciente con tos crónica que acude a una consulta especializada hospitalaria especializada.

RESULTADOS
Tabla 1. Características sociodemográficas.

Variables
N válido (n=271)
Valor
Edad *
Meses de evolución **
Género ***
   Femenino
   Masculino
Tos grave
Tiempo tos
   Día
   Noche
   Día/noche
Características de la tos
   Seca
   Productiva
   Seca-productiva
Más de dos catarros en últimos 12 meses
Adherencia
Fumar
Trastorno psicosocial
Obesidad
Trabajo de riesgo
Incontinencia urinaria
Tos sincopal
Postviral
Espaslaring
Parescv
   Paresiaunacv
   Paresdoscv
269
270
270


269
265



266



270
270
270
270
270
270
270
270
270
270
10
59.8 (14.7)
36 (12; 96)

198 (73.3)
72 (26.7)
216 (80.3)

188 (70.9)
9 (3.4)
68 (25.7)

218 (82.0)
24 (9.0)
24 (9.0)
106 (39.3)
72 (26.7)
6 (2.2)
20 (7.4)
49 (18.1)
9 (3.3)
79 (29.3)
12 (4.4)
8 (3.0)
4 (1.5)

9 (3.3)
1 (0.4)
* Media (SD); ** Mediana (P25; P75); ***Frecuencia (%)

Tabla 2. Factores agravantes de la tos.

Variables
N válido (n=271)
Valor
Asma funcional
Belasfky >= 7
RGE típico
RGE atípico
TAC senos
Atopia
Espirometría
   Obstr
   Restr
   Normal
Fumarest
   Exfumador
   Fumador activo
   Nunca fumador
Sospecha cuerpo extraño
228
167
270
270
15
227
240



188



270
75 (27.8)
89 (53.3)
101 (37.4)
186 (68.9)
10 (3.7)
43 (15.9)

42 (17.5)
19 (7.9)
179 (74.6)

65 (24.1)
17 (6.3)
188 (69.6)
6 (2.2)
* Media (SD); ** Mediana (P25; P75); ***Frecuencia (%)

CONCLUSIONES:

El perfil del paciente con tos crónica en nuestro país es predominantemente mujer  con más de 50 años , con tos predominantemente seca y diurna que incide en su calidad de vida y con un tiempo de evolución  de promedio 36 meses.. La incontinencia urinaria se produjo en más del 75% y el tosedor típico presenta mas de dos reagudizaciones de su tos al  año en más del 39% de los casos, estando la obesidad presente en casi uno de cada 5 pacientes.

lunes, 12 de marzo de 2012

ALTERACIÓN FUNCIONAL ESOFÁGICA EN TOS CRÓNICA. ESTUDIO EN UNA SERIE DE 89 CASOS

INTRODUCCIÓN

El reflujo gastroesofágico (RGE) es un fenotipo frecuente en tos crónica. La alteración funcional esofágica (pHmetría y/o manometría esofágica patológicas) justifica la presencia de RGE. Presentamos un análisis de nuestra experiencia en la incidencia de la alteración funcional esofágica en pacientes con tos crónica.

MATERIAL Y MÉTODOS
Analizamos 270 pacientes con tos crónica (tos de más de 8 semanas). En 89 casos, se solicitó un estudio de funcionalidad esofágica ante alta sospecha de RGE que no mejoraba tras 2 meses de terapia antirreflujo, según protocolo mixto de la SEPAR y la ERS Tak Force sobre tos crónica. Se consideró la presencia de  RGE ante una prueba de bario positiva (con  hernia de hiato y/o reflujo) y una historia compatible (3 o más de los siguientes síntomas: acidez retroesternal, disfagia, regurgitación o una asociación entre tos y ronquera, exceso de moco o aclaración faríngeo,  globo faríngeo o disfonía).

El estudio funcional esofágico fue positivo ante una pHmetría compatible con reflujo ácido (pH< 4 más del 4% del tiempo del registro de 24 horas) o por la presencia de dismotilidad esofágica diagnosticada por una manometría. La manometría patológica se consideró según cuatro criterios: número de contracciones no conducidas >30% del total de una serie de degluciones de agua, contracciones peristálticas menores <15 cm. de H2O, presencia de contracciones de doble pico, triple pico o terciarias o bien presión del esfínter esofágico inferior (EEI) <10 cm. de H2O, compatible con hipotonía.

 RESULTADOS

De los 270 tosedores crónicos se realizó el estudio funcional esofágico en 89 (32,9%), siendo sólo 3 negativos. Se realizaron 67 pHmetrías (49% positivas) y 87 manometrías. La dismotilidad esofágica no vinculada al EEI se estudió en 46 casos (86% positivas y 14% negativas). La exploración del EEI por hipotonía se realizó en 41 casos (92% positivas y 8% negativas).

En 29 casos con pHmetría negativa existía una manometría positiva.

 CONCLUSIONES

-La alteración funcional esofágica es habitual en pacientes con tos crónica y alta sospecha de RGE que no mejoran a pesar de tratamiento pertinente (98% de los casos) y la presencia de dismotilidad esofágica es mucho más frecuente que la pHmetría positiva.

-En el 50,7% de las exploraciones la pHmetría es negativa por lo que el tratamiento antiácido, habitual en la tos crónica vinculada al RGE, puede ser ineficaz.

jueves, 26 de enero de 2012

CARACTERÍSTICAS DEL TOSEDOR CRÓNICO CON OXIDO NITRICO EXHALADO (FENO) INICIAL ELEVADO.

C Jurkojc, A Pacheco*, C Wagner, R Nieto, L García, C Gotera, A Royuela**, I Cobeta+

Servicio de Neumología, Unidad de Tos Crónica *, Unidad de Bioestadística  Clínica**. Servicio de ORL+

Hospital Ramón y Cajal. Madrid



INTRODUCCION: El estudio inicial del paciente con tos crónica o tos que perdura más allá de las 8 semanas, y una vez descartada una radiografía de tórax patológica  debe enfocarse en dos grupos, el asociado a inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) y el que no lo está. Un método aceptado para diagnostico de IEVA en todos las serie de tos crónica es el análisis del óxido nítrico exhalado (FENO).Se presenta nuestra experiencia en el estudio inicial del FENO en una serie de tosedores crónicos.

METODOLOGÍA

En 270 casos se aplicó un protocolo mixto SEPAR-ERS Task Force  para tos crónica que abarca todos los posibles factores asociados (FA)mediante cuestionarios al efecto y exploraciones específicas haciendo especial énfasis en los  cuatro fenotipos  mas frecuentes : inflamación eosinófia de vía aéreas (IEVA (asma tipo tos y bronquitis eosinófila), rinitis-sinusitis, reflujo gastroesofágico y afectación laríngea. En 188 casos  se realizo el estudio del FENO inicial  con el dispositivo NIOX-MINO que da resultados en ppb (partes por billón).Los FA del reflejo de la tos analizados incluyen: toma de IECAs, asma, bronquitis eosinófila, RGE típico, RGE atípico o estraesofágico, índice endoscópico de reflujo laringofaríngeo, TAC de senos faciales, atopia, espirometría, obesidad y  fumador activo.

RESULTADOS: El punto de corte idóneo en la curva ROC-FENO para IEVA (asma tipo tos y bronquitis eosinófila ) fue de 30 ppb (sensibilidad 75.5% y especificidad 79,12%). En 116 casos de 188 tosedores crónicos se objetivó  IEVA (61.7%) desglosados  en 80 casos de  asma tipo tos y 25 con bronquitis eosinófila. Los restantes 11 casos con FENO de 30 ppb o mas (11.6%) no tenían ni rinitis vasomotora ni TAC de senos faciales positivo y fueron etiquetados de posibles falsos positivos, vinculándose  mayoritariamente a la presencia de reflujo laringofaríngeo, detectado por endoscopia directa,  83%,  y al diagnóstico de reflujo extraesofágico en el 81% de casos.

CONCLUSIONES

1) El punto de corte en nuestra serie para FENO en IEVA asociada a tos crónica es de 30 ppb.

2) Existen más de un 10% de tosedores crónicos con FENO elevado sin tener asma o bronquitis eosinófila en los que se detecta mayoritariamente manifestaciones extraesofágicas del reflujo evaluadas clínicamente o por endoscopia directa de laringe.

Gracias por sus comentarios.
Un saludo,
Adalberto Pacheco