EL REFLUJO RESPIRATORIO, LA VÍA AÉREA SUPERIOR Y EL FUMAR

El reflujo respiratorio o reflujo que alcanza el aparato respiratorio tanto superior, faringe, fosas nasales y senos faciales como el inferior, tráquea y pulmones,  es un hecho  cada vez más aceptado. No obstante la investigación epidemiológica va por delante muchas veces de la comprobación objetiva de los hechos. Por ejemplo,  esto ocurre con la supuesta influencia del material del reflujo en la vía aérea superior ocasionando mayor  frecuencia de rinitis-sinusitis.

En 2015 se publicó el estudio RHINE realizado por investigadores de varios países del norte de Europa para evaluar prospectivamente a lo largo de 10 años de seguimiento y con más 5.400 sujetos, la relación entre reflujo gastroesofágico nocturno (RGEN) y rinitis-sinusitis (RS). Pues bien , uno de cada 5 sujetos desarrolló RS . Ademas en el grupo de RGEN (aquellos que tenían tres o más episodios de reflujo nocturno por semana)  había una OR de 1,6 para desarrollar RS. Pero el hallazgo quizás más sorprendente fue que el fumar fue asociado con un incremento para desarrollar RS y también RGEN. Luego el tabaco no solo afecta los bronquios y pulmones como de todos es sabido,  sino que facilita el RGEN y las RS seguramente por el efecto inflamatorio del reflujo que llega hasta alli, el reflujo respirtotio.

¿Que nos muestra este magnífico trabajo epidemiológico? Pues la conexión entre el reflujo respiratorio y el tabaco. No hay que olvidar que el reflujo respiratorio cursa con tos crónica, moco atascado en garganta, ronquera, picor y cosquilleo en la zona y muy frecuentemente síntomas de rinitis y sinusitis de curso crónico con nariz rapada , rinorrea,   crisis de estornudos etc . Por eso nos aventuramos a citar aquí que el tabaco podría relajar el esfinter esofágico inferior y propiciar más reflujo que alcance la vía aérea y consecuentemente problemas no solo en la parte superior de la misma sino en la inferior a través de disfunción laríngea y microaspiraciones  pues no hay que olvidar que el material del reflujo se compone de líquidos pero también de aerosoles con ácido y pepsina y que ambos tienen un alto poder inflamatorio sobre mucosas.
Buena salud respiratoria. Controle el reflujo respiratorio ¡¡¡¡
Un saludo Dr.. Adalberto Pacheco

LA EPOC Y EL REFLUJO RESPIRATORIO

La EPOC así como el asma crónico son problemas obstuctivos crónicos de vía aérea. La obstrucción al flujo aéreo provoca según  la ley de Bernouille de la mecánica de fluidos,  que a nivel esofágico disminuya la presión que está por encima del esfínter esofágico inferior de manera que se favorece  la subida del contenido gástrico hacia esófago o reflujo gastroesofágico. Otro mecanismo de relajación de ese esfínter ha sido refrendado en varias exploraciones que miden la coincidencia de un broncoespasmo y la relajación del citado esfínter,  encontrando que en a una obstruccion aguda  le sigue un reflujo. Estos hechos han creado polémica en la literatura cuando epidemiológicamente  se ha comprobado que hasta un 80% de asmáticos sufren de reflujo, pero no se ponen de acuerdo si la obstrucción causa reflujo o el reflujo causa obstrucción. Este último mecanismo a través de las dos tesis: refleja y reflujo o aspirativa.

En la EPOC recientemente se ha abierto paso la teoría , al igual que en el asma,  que el reflujo podría condicionar un circulo viciosos con la obstrucción al flujo aéreo  y las aspiraciones pulmonares derivadas de un esfinter esofágico inferior que no funciona correctamente. Y por eso no es de extrañar que  en el estudio ECLIPSE sobre el reagudizador frecuente , se comprobó en miles de pacientes que el reflujo era uno de los factores independientes en el fenotipo reagudizador frecuente es decir con 2 o más reagudizaciones por año. Una investigación muy reciente, 2016, esta vez de Japón,  mostró de nuevo que los factores de riesgo para frecuentes exacerbaciones incluían :  la presencia de reflujo gastroesofágico , más grave obstrucción al flujo aéreo  y el uso de corticoides inhalados.

El lado práctico de lo que comentamos es que se debe estudiar en el EPOC reagudizador frecuente la posible intervención sobre el reflujo gastroesofágico para evitar las recaídas frecuentes que tanto cuestan al erario  público, sobre todo en las épocas frías,  cuando es posible que se concatenen infecciones virales sobre un fondo inflamatorio derivado del reflujo que alcanza vía aérea o reflujo respiratorio..

Que aprovechen estos daos en el buenhacer sobre nuestra omnipresente EPOC.

Que aproveches estos datos pata mejorar el cuidado de los pacientes con la omnipresente EPOC en nuestro quehacer profesional cotidiano. Un saludo, Dr. Adalberto Paheco

MEDIDAS NO MEDICAMENTOSAS PARA EVITAR EL REFLUJO RESPIRATORIO

En la clínica del reflujo gastroesofágico típica- ardores retroesternales y  reflujo ácido- no deja de sorprendernos que  en el 50% de los casos no se consiga controlar esos síntomas con una terapia estandard con inhibidores de la bomba de protones  (IBP) como el omeprazol y similares.En esos casos  los gastroenterólogos  plantean que o bien el paciente tiene reflujo refractario o funcional; éste último se diagnostica llegado el caso, al demostrar con impedancioetria y manometria que no existe reflujo ni dismotilidad esofágica. Estos principios también se podrian aplicar al reflujo respiratorio,   esto es el reflujo que alcanza laringe.
Las posibilidades etológicas ante este tipo de clínica refractaria a los IBP son ya bien conocidas : el reflujo no ácido o el biliar,  y el reflujo funcional. En todos ellos se imponen otro tipo de medidas que exceptuando la metoclopramida, domperidona  y los macrolidos, son todas ellas modificadores del estilo de vida para  para intentar  que mecánicamente,  el reflujo gástrico no ascienda.
Existen numerosos trabajos respecto al estilo de vida y alimentación para aminorar los efectos del reflujo que sube a vía aérea superior produciendo entonces tos crónica y asma,  y revisiones amplias  no han deducido que los IBP fueran eficaces,  pero si algunas medidas higiénico-dietéticas. Entre ellas la reducción de peso con una dieta baja en calorías ha merecido la atención después que el trabajo de la Universidad de Hull (UK)  apreciaran que una reducción  de mas de 3 Kg cursaba con una disminución significativa de la frecuencia del síntomas más frecuente del reflujo extraesofágico como es la tos crónica.
Sin embargo muchos pacientes con tos crónica no tiene obesidad,  pero si refieren síntomas de irritabilidad laríngea compatibles con el mencionado reflujo, por lo que deberían aplicarse dos costumbre cotidianas  1) el no tumbarse antes de 2 horas después de haber ingerido alimentos  y 2) no ingerir  alimentos o bebidas ácidas que puedan activar la pepsina que albergan las  células epiteliales de laringe y faringe al propiciar un medio ácido, como son los zumos,  las bebidas de cola  o,las frutas muy acidas como los cítricos.

Posturas y alimentos adecuados .... para evitar el molesto reflujo respiratorio.  Dr. Adalberto Pacheco

LA NUEVA FRONTERA EN MEDICINA RESPIRATORIA: ANALICE EL REFLUJO RESPIRATORIO

Las evidencias se acumulan de forma pertinaz hacia la comprensión de los problemas respiratorios donde juega un papel protagonista o colaborador fundamental el material del reflujo,  en la forma que ahora denominamos el reflujo respiratorio (RR). Estos jugos gástrico que ascienden hasta vía aérea, contactan como primera estación cn la laringe y allí,  la pepsina , según biopsias practicada en pacientes con RR,  se introduce en la células y queda inactiva porque el medio circundante tiene un pH alcalino. Pero en cuanto hay hidrogeniones de nuevo alrededor, ya sea por un nuevo reflujo ácido o por la dieta ácida, la pepsina se activa y se produce una auténtica inflamación local que puede durar semanas. En consecuencia, la laringe pierde se sensibilidad mecánica y se hace mas fácil la aspiración,  pero, según el grupo de la Universidad de Belfast del Dr McGarvey, el ácido provoca también hiperreactividad laríngea,  de forma que se espasmoliza la glotis con gran facilidad y se provoca disnea y tos. La disnea es claramente inspiratoria  a diferencia del asma clásico que es sobre todo espiratoria, pero se confunden muchísimo lamentablemente ambas etiologías, sobre todo en las crisis, tanto de EPOC como de asma.
A resultas de estos efectos del RR sobre la laringe ,  la práctica médica  de la Neumología puede sufrir un vuelco espectacular en poco tiempo, ya que problemas obstructivos de vía aérea como asma o EPOC o bronquitis de repetición o neumonias recurrentes, deben ser ahora contemplados bajo una óptica diferente: la acción del RR,  ya en laringe, ya en vía aérea inferior,  tal y como se demostró recientemente en un magnífico trabajo procedente de Australia sobre la presencia  de pepsina en el aire espirado y encontrándose que en el 44% de las bronquiectasia y en más de la mitad de los EPOC había cantidades significativas de pepsina,  comparado con solo el 10% de los sujetos sanos . Y en otro trabajo esta vez en niños,  Johnston  et al mostraron que en el 74% de los niños con cualquier tipo de patologia respiratoria crónica tenían en sus lavados broncoalveolares cantidades significativas de pepsina.
Definitivamente, el tabaco y las alergias pierden progresivamente el amplísimo margen de protagonismo que en la patología pulmonar se les ha estado prestando durante décadas, pues el RR no solo actúa como colaborador a problemas previamente presentes sino como agente etiológico primario a tener en cuenta. Además,  la experiencia adquirida así me lo ha demostrado a lo largo de más de 40 años de práctica médica en problemas respiratorios.

Salud y mirad hacia otro lado, al novedoso:  estudiar el el reflujo respiratorio. 

Dr Adalberto Pacheco, Unidad de Asma y Tos, Centro Médico Habana 17, Madrid, 91-5610506

TOS CRÓNICA.LA NECESIDAD DE OPTIMIZAR SU MANEJO

Acaba de publicarse en la red Pub Med un artículo  Editorial  de revista Medicina Clinica ttulado"Tos Crónica. La necesidad de optimizar su tratamiento" por mí.firmado. En dicha Editorial quiero hacer énfasis en la comunidad de Médicos  Internistas de habla hispana,  donde tiene esa revista una fuerte implantación, sobre que la tos crónica es un síntomas muy frecuente en la práctica clínica pero que no se le presta la debida atención. Porque si se "exprimiera" el síntoma nos ayudaría en tres situaciones: 1) puede ser el primer síntoma de algo grave, por ejemplo un tumor bronquial por lo que el estudio radiológico de tórax en tos crónica es obligado,   2) hay que indagar, una vez comprobada que la tos dura más de 8 semanas, en  la tríada diagnóstica, a saber, vía aérea superior, asma y reflujo gastroesofágico (RGE) teniendo en cuenta que el material del reflujo se anuncia cada vez más como  el agente que entronca con las tres etiologías citadas, y por último,   la tos denominada neurógena , que se centraliza en sintomas laríngeos como ronquera, picor, cosquilleos, moco atascado disfagia o dolor faringeo y su existencia se ve puesta de manifiesto con frecuencia por agentes externos como frío, perfumes, humos... pudiendo ser la tos crónica el único síntoma presente y 3) el médico puede verse obligado a tratar la tos crónica con medidas estrictas antirreflujo pero tambien con rehabilitación laríngea y con agentes neuromoduladores como amitriptilina, gabapentina, pregabalina o tramadol,  todos ellos medicamentos contra el dolor crónico,  pero es que la tos crónica tiene sus circuitos reflejos muy similares al dolor crónico por lo que la hipersensibilidad tusígena registrada no a nivel periférico,  sino central en el tronco cerebral, puede verse disminuida si bloqueamos la transmision nerviosa allí.
Por último y quizás lo más intersante para un internista es que la  tos crónica puede ser , a través del nexo reflujo,  un testigo que enlaza diversas entidades relacionadas con el aparato respiratorio, puesto que se esta confirmando  desde el punto de vista epidemiológico  que están entrelazadas como son : el asma, la EPOC, el síndrome de la apnea obstructiva del sueño y la disfunción de cuerdas vocales. Al médico le corresponde profundizar en el diagnóstico de la tos crónica y si así lo hiciera, con seguridad se encontrará  con muchas sorpresas etiológicas de problemas respiratorios complejos que no responden adecuadamente.
Que este artículo te sirva para tu práctica clínica habitual y la tos crónica deje de constituir un enigma.
Saludos Dr. Adalberto Pacheco

ASMA Y MICROBIOMA INTESTINAL

Recientemente el profesor Peter Gibson ha publicado en la revista The Lancet Respiratory (2014, vol 2 , página 956) una interesante revisión sobre el estado actual del tratamiento y prevención del asma alérgico. Los avances conseguidos en la terapia del asma refractaria con anticuerpos monoclonales que actúan muy específicamente sobre citoquinas de la cascada alérgica inflamatoria del asma son evidentes sobre todo el Mepolizumab que bloquea la IL-5 , y también el Omalizumab que anula los receptores IgE de los mastocitos.
Pero donde el asma todavía no encuentra una solución clara es en su prevención. Al respecto recientes investigaciones han subrayado que cuando la madre toma antibióticos en el embarazo existe un mayor riesgo de asma en el  bebé, por lo que la conexión flora mcrobiana intestinal (microbioma) y el pulmón parece evidente. Trompette et al publicaron en 2014 un interesante trabajo en ratones al que Gibson hace referencia como manuscrito clave en su exposición. Resulta que los ratones alimentados con fibras solubles(legumbres, frutas y cereales) , es decir que fermentaban en el intestino,  producían grandes cantidades de ácidos grasos de cadena corta que pasaban a la sangre y propiciaban que las células  dendríticas que son las directoras, por así decirlo de la inflamación alérgica, se inhibían de estimular las poblaciones de linfocitos Th2 que son los elementos clave en la reacción alérgica, , de tal manera que se "protegia" a esos ratones de reacciones alérgicas,  a diferencia de las poblaciones de ratones no alimentadas con ese tipo de fibra.
Esta nueva vía de investigación de la modulación de la reacción inmune a través de la actuación sobre el microbioma abre unas perspectivas muy interesantes ya que la flora intestinal se configura como el órgano inmune más importante del organismo y su influencia se extiende por todo él.
Espero que este resumen sea de tu interés, Un saludo cordial ,  Dr Adalberto Pacheco
doctorpachecogalvan@gmail.com

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Las característica clínicas se la tos crónica refractaria (TCR) comprenden: una tos seca con síntomas adicionales referidos al área laríngea como picor, cosquilleo, moco atascado, disponía, carraspera, disnea de predominio inspiratorioo etc,  que ha motivado el que se denomine por algunos autores a la TCR como Síndrome de Hipersensibilidad Laríngea dentro del contexto del Síndrome de la Hipersensibilidad de la Tos Crónica, precisamente por la convergencia de síntomas referidos al área de garganta.Esta TCR se desencadena con estímulos banales como hablar o cantar o respirar aire frío, y es el estado llamado alotusia, en similitud al  pequeño umbral de la percepción del dolor denominado alodinia; el paciente típico de la TCR es una mujer de mediana edad que comenzó su tos tras un catarro en el 43% de los casos..
Ante una aparente TCR,  hemos tenido que descartar la triada diagnóstica : asma, reflujo gastroesofágico y enfermedad de la vía aérea superior de manera convincente, y haber aplicado sin éxito un tratamiento dirigido a sus causas . Pero el problema reside hoy en el alcance o profundidad en que diagnostiquemos y sobre todo tratemos la triada , porque aún persiste un importante déficit de conocimientos respecto a las dos últimos componentes de la triada: el reflujo y la laringe. Aquí el concurso del especialista ORL para descarta movimiento paradójico de cuerdas vocales y signos de reflujo laríngeo con una exploración nasoendoscópica puede ser fundamental, ya que el paciente afecto de TCR tiene una alta prevalencia de disfunción laríngea.

Que sean de provecho estos comentarios a la comunidad de "tosólogos" de habla hispana.
Dr.. Adalberto Pacheco, Unidad de Asma y Tos,  Centro Médico Habana 17, Madrid

TRATAMIENTOS MÚLTIPLES SIMULTÁNEOS EN TOS CRÓNICA REFRACTARIA

La tos crónica refractaria (TCR) es aquella tos que a pesar de haberse tratado aplicando la triada diagnóstica anatómica , es decir asma, vía aérea superior y reflujo gastroesofágico  no mejora.El porcentaje de este tipo de tos varía según la profundidad de  búsqueda del  diagnóstico y el tratamiento en varios grupos de trabajo, pero la estimación en equipos de especialistas de primer nivel como el de Manchester de la Dra. J Smith es del 66%. En nuestro grupo , la frecuencia es similar porque valoramos no solo la disminución de la frecuencia de la tos sino su desaparición , y ese hito es difícil de alcanzar. El paciente afecto de TCR suele ser una mujer de mediana edad con síntomas acompañantes  referidos a laringe, como picor, sensación de moco atascado en garganta, carraspeo y disfagia, con una evolución de 3 a 5  años de promedio.
El motivo de esta alta tasa de TCR es debida al peculiar circuito del reflejo de la tos, con estaciones periféricas (las referidas en la triada diagnóstica) y centrales, tanto en médula espinal como en bulbo raquídeo donde se localiza el centro de la tos y sin olvidar la influencia de la corteza cerebral . Pues bien,  en estudios humando se sabe que aún habiendo teóricamente anulado  los estímulos periféricos con tratamientos específicos puede persistir una hipersensibilidad del reflejo de la tos de origen central, que da lugar a que pequeños estímulos de la vida diaria como hablar o reír o cantar desencadenen crisis de tos y el paciente señala la garganta como la zona "sensible" de esa tos. Necesitamos entonces , según nuestra experiencia , acometer varios frentes para tener éxito en ele tratamiento de la TCR. 1) laringe,  con ejercicios continuados de rehabilitación para que aumente el umbral de la estimulación y 2) actuar sobre el sistema nerviosos central con neuromoduladores que han demostrado eficacia en pequeño grupos , como son la gabapentina, la pregabalina,la amitriptilina  y el baclofeno, todo ello sin obviar el tratamiento de base de las estaciones periféricas como el reflujo, con medicación y medidas posturales y dietéticas o el asma con medicación corticoidea inhalada.

Que te sirvan estos comentarios en tu práctica médica sobre este problema tan frecuente(alrededor del 6-10% de la población que acude al medico de atención primaria)
Saludos del  Dr. Adalberto Pacheco , Unidad de Tos y Asma, Centro Médico Habana 17, Madrid

MANEJO DE LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Recientemente (ver British Medical Journal,2015; 351) el profesor australiano Peter Gibson hace una completa y profunda "puesta al día" sobre la tos crónica refractaria (TCR) entendiendo este problema como la tos que persiste a pesar de haber aplicado el tratamiento basado en las guías clínicas y afecta entre el 20-46% de los tosedores vistos en unidades especializadas en tos. El primer problema que se plantea es hasta que punto aplicamos correctamente las guías de tratamiento especialmente en los casos de reflujo gastroesofágico y los problemas de laringe, en este denominado ahora , sobre todo en Europa, Síndrome de la Hipersensibildad de la Tos Crónica. Ambas entidades  todavía muestran muchas dudas. Es opinión del que suscribe que esto es  debido a la dispersión del esfuerzo investigador puesto que aunque los neumólogos veamos en primera instancia la mayoría de las toses, son los Otorrinos y los Digestólogos los que tendrían que dar las pautas en la laringe y en el reflujo.
Gibson enfatiza que el problema de la TCR tiene en común muchos síntomas con el Sindrome de Hipersensibilidad -Irritabilidad Laríngea y de ahí que la tos crónica se acompaña frecuentemente de otros síntomas como disfonía, caraspeo, disnea, sensación de moco atascado en laringe etc. lo que confiere a la TCR una peculiariedad anatómica. Los autores australianos señalan las terapias  de la voz , rehabilitadoras de la laringe afecta, como exitosas en esos casos, pero dada la complejidad del circuito reflejo de la tos,  con estaciones centralres y periféricas como se expone exhaustivamente en el trabajo de revisión de Pacheco A en Thorax 2014, y la convergencia de estímulos necesarios para solucionar muchos problemas de TCR,   el asunto  merece otro comentario próximo en este blog.
Saludos a la comunidad de tosólogos españoles y ánimo para exponer vuestras dudas, siempre bien recibidas.
Dr. Adalberto Pacheco, , Unidad de Tos Crónica, Centro Médico Habana 17, Madrid