martes, 19 de marzo de 2019

TOS CRÓNICA . FIBROSIS INTERSTICIAL PULMONAR Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Acaba de publicarse en Thorax (2019; 0: 1-8) el esperado artículo propiciado por la British Thoracic Society que proponía una investigación sobre el uso del omeprazol en el control de la tos en la fibosis inersticial pulmonar (FIP). Es bien conocido que la tos crónica es un síntoma incapacitante en más del 80% de lo spacientes con FIP. Es un estudio doble ciego y placebo-controlado, utilizando en 45 pacientes  al azar, bien con omeprazol 20 mg cada 12 horas o bien placebo.La  frecuencia de la tos al final del tratamiento fue un 39% más baja en el grupo omeprazol comparado con el grupo placebo.Se detectó no obstante, un pequeño aumento de las infecciones en el tracto respiratorio inferior en el grupo omeprazol y una pequeña caída del FEV1 y de la FVC en el grupo omeprazol.
Aunque los resultado pueden ser esperanzadores en lograr controla la tos en estos pacientes, los autores recomiendan un mayor número de estudios donde hayan más pacientes,  y controlar de cerca dos asuntos inquietantes que encontraron: las infecciones pulmonares que pudieran derivarse de la falta de acidificación gástrica  y por tanto de la potencial proliferación de bacterias que pueden pasar al tracto respiratorio por microaspiraciones y también,  la leve caída de valores espirométricos observados con el uso del omeprazol.
La critica a este trabajo es que el objetivo de los mismos es el reflujo ácido  y no la pepsina que parece ser el agente mas letal del material del reflujo. En ese sentido Raghu et al en un articulo sobre la fundoplicacin en FIP, que teóricamente anulaba todo tipo de reflujos, observaron que la exacerbacion aguda,  la hospitalización  relacionada con las vías respiratorias y la muerte fueron menos frecuentes en el grupo de cirugía comparado con el grupo sin cirugia, pero no hallaron significación estadística.

En conlusión:  en ambos estudios aunque hay datos esperanzadores sobre la relación veraz entre reflujo gastroesofágico y FIP, se recomienda la necesidad de mejores estudios en cuanto a mayor población y más tiempo de análisis.

martes, 29 de enero de 2019

TOS CRÓNICA NEUROGÉNICA Y REDUCCIÓN DE DESENCADENANTES

La tos crónica neurógena (TCN) es el resultante de una sobrestimulación de los receptores de la tos , normalmente a nivel laríngeo, el lugar donde hay más receptores de la tos, lo que ocasiona una hiperexcitabilidad que es inicialmente periférica. Posteriormente, el hiperaflujo de estímulos puede llevar a la hipersensibilidad central, en el centro de la tos,  y el arco reflejo de la misma lleva a responder con tos ante estímulos mínimos como hablar, reír , cambios de temperara u olores fuertes.
El origen de este proceso se debe a agentes irritantes sobre el epitelio laríngeo, el primero de los cuales se acepta como el material del reflujo gastroesofágico que asciende a vía aérea superior, el llamado reflujo a vía aérea o reflujo silencioso; otros factores serian virus a alergenos. Para interrumpir este circuito de la tos habría que atajarlo ya en la periferia-laringe-actuando contundente-mente sobre los agentes potencialmente irritantes,  o bien,  a actuar sobre el centro de la tos, con la moderna terapia neuromoduladora como la gabapentina o la amitriptilina.
Un trabajo recientemente publicado por Zalvan C et al en Laryngoscope 2019; 129: 198-202,  propone una terapia previa a los neuromoduladores por considerarlos no exentos de efectos secundarios y para ello,  estudia a 29 pacientes en ,los que se descartó asma, respuesta positiva a omeprazol o derivados o enfermedad pulmonar o sinusal. Para reducir en todo lo posible la influencia de agentes irritantes aplican una terapia con dieta antirreflujo, agua alcalina, para anular el efecto de la pepsina en laringe, esteroides y antihistaminicos nasales e irrigaciones salinas nasales, todo ello durante 6 semanas. Los resultados al final del tratamiento es que los pacientes experimentaron una reducción significativa de los indices de síntomas en laringe y del indice de severidad de la tos  en porcentajes de 54 y 59% respectivamente. Los autores proponen seguidamente en los casos de no respuesta,  la instauración de neuromoduladores..
Este estudio viene a revelar que la reducción de estímulos tanto de material de reflujo como de citoquinas inflamatorias del tracto sinusal, puede ser un efectivo pretratamiento, para en corto espacio de tiempo, lograr un aceptable control de este tipo de tos, tan recalcitrante en ocasiones, sin utilizar alegremente la terapia que actúa sobre le sistema nervioso central, siempre con demasiados efectos secundarios.
La terapia escalonada en tos crónica refractaria se nutre de una nueva forma de evitar el paso a terapias mas agresivas. Se saluda con optimismo estas nuevas aportaciones.       

lunes, 10 de diciembre de 2018

EL REFLUJO A VÍA AÉREA: UNA NUEVA ENTIDAD EN LA MEDICINA RESPIRATORIA

Se ha publicado recientemente en The Lancet Respiratory Medicine  en el número del 8 de Octubre, un artículo mio titulado: Airway reflux: an emerging topic in respiratory medicine , que se puede bajar en este link:  http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30376-X.
El que esta prestigiosa revista haya reconocido esta nueva forma de enfocar muchos problemas respiratorios es esperanzador,  ya que de alguna manera obliga a preguntar a los especialista que tratan diversas enfermedades respiratorias acerca de los problemas derivados del reflujo a vía aérea. Este reflujo, silenciosos en  más del 70% de las ocasiones, es decir sin los clásico síntomas de ardores y regurgitaciones ácidas,  proclama que los síntomas que tienen lugar en la primera estación que alcanza el reflujo tras salir del esófago son fundamentales,  y se resumen en : tos crónica, carraspeo, moco atascado y picor en garganta, disfagia etc. son muy habituales en la población (cerca del 10%) y puede representar la acción tóxica de la pepsina  y ácidos estomacales en la zona, lo cual, lleva a la laringe, la puerta de entrada al árbol respiratorio,  a lesionarse en el tiempo y con ello, diminuir su función protectora de la entrad de productos alimenticios en pulmón. 
Muchos problemas respiratorios como EPOC, asma o fibrosis pulmonar e incluso bronquitis o neumonías de repetición pueden reconocer ese origen. Pero no solo se puede aspirar contenidos estomacales con lo que conlleva de tóxicos y además cargado de bacteria resistentes al ácido que están en le estómago, sino que se puede aspirar por mecanismo directo, es decir al tragar,  porque se insiste, la función de la laringe es deficitaria  si se lesiona crónicamente y las microaspiraciones están a la orden del día.
Una nueva forma de tratar problemas respiratorios se vislumbra con este responsable, oculto la mayoría de las veces, sin embargo fácil de identificar si pusiéramos un poco de interés en desarrollar la historia clínica respiratoria añadiendo los síntomas típicos del reflujo a vía aérea, que se relacionan por anatomía con los indicadores de lesiones en laringe. Un auge creciente en la armonización de tres especialidades médicas : ORL Neumología y Gastroenterología bajo el paraguas del reflujo a vía aérea con seguridad alumbrará nuevas conexiones entre ellas y facilitará ya desde sus comienzos una mejor profilaxis de multitud de entidades.
Saludo y utilidad para el manejo diario de pacientes respiratorios. Dr Adalberto Pacheco

viernes, 28 de septiembre de 2018

LA RELACIÓN ENTRE LAS ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS PULMONARES Y EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La relación entre los fenómenos obstructivos de la vía aérea  y la fisiología esofágica ha merecido un creciente interés de unos años a esta parte, desde que se publicó en New England Journal of Medicine el estudio ECLIPSE en 2008,  que estudiaba los factores que determinaban mayor número de recaídas en pacientes con EPOC, y el reflujo gastroesofágico era uno de ellos.
Recientemente el grupo de estudio de la fisiología del tracto digestivo alto de la Universidad de Hull en Inglaterra sometió a dos grupos de pacientes con y sin síntomas respiratorios a la manometría de alta resolución esofágica y concluyeron que,  en el grupo afecto de clínica respiratoria existía una menor presión intraesofágica en la inspiración  al compararlo con el otro grupo, con lo que se producía un mayor gradiente entre la presión gástrica y la esofágica; además el grupo con clínica respiratoria tenia mayor grado de  dismotilidad esofágica,  un dato ya confirmado  años antes. 
Los resultados apuntan a que el grupo con síntomas respiratorios sufrían durante las relajaciones fisiológicas del esfínter esofágico inferior de  más reflujo,  y, además,  el tiempo de aclaramiento del mismo, por la dismotilidad objetivada, podía ser deficitario,  y en consecuencia el material del reflujo podría pasar con mas facilidad a la vía aérea superior, produciéndose el llamado  reflujo respiratorio o reflujo a vía aérea,  con consecuencia directa en : afectación del área laríngea y microaspiraciones. 
En definitiva, la mayor presión negativa inherente a los problemas obstructivos de la vía aérea como EPOC o asma,  puede ocasionar un circulo vicioso entre vía aérea y esófago mediante la  mayor facilidad de acceso del tóxico reflujo a la vía aérea y colaborar , por supuesto,  a las causas  de las reagudizacones tan frecuentes en estas entidades y así explicar el motivo del hallazgo epidemilógico del papel del reflujo como inductor de las mismas,  como mencionaba el estudio ECLIPSE.
Consecuentemente , una mayor atención a la conexión fisiológica entre vías aéreas y esófago es un tema que merece con cierta urgencia futuros estudios.
Salir de los esquemas clásicos de la etiología de EPOC y asma , con mayor amplitud de visión,  es necesario cuando estudiemos porqué recaen  tanto los pacientes obstructivos de la vía aérea.  

jueves, 21 de junio de 2018

TOS CRÓNICA DE ORIGEN EN LARINGE Y SU RELACIÓN CON EL REFLUJO RESPIRATORIO

Con cada avance en comprobaciones epidemiológicas  y en la fisiopatología de la tos crónica (TC), se hace más evidente que la laringe es el órgano clave de la  etiología y tratamiento de la TC. Tanto es así, que ahora nos encontramos con dos síndromes para intentar explicar la sensibilidad de la tos aumentada a estímulos no nocivos , como hablar, olores fuertes, cambios de temperatura etc. que provocan crisis de tos sin remisión en el tiempo: el Síndrome de Hipersensibilidad de la Tos y el Síndrome de Hipersensibilidad de Laringe, ambos con muchísimos puntos de contacto. Y así el tosedor crónico refiere casi universalmente  padecer, además de la tos, picor en garganta, ronquera, debilidad de la voz, disfagia, carraspera  y sensación de moco atascado en garganta; todos ellos en mayor o menor intensidad y frecuencia, siendo el más preocupante la disnea inspiratoria con el ejercicio,  que puede abocar a peligrosos laringoespasmos. Es preciso pues,  unificar estos síndromes de la TC,  porque el órgano clave parece la laringe. El efecto de la laringe inflamada crónicamente es la hipersensibilidad extratorácica manifestada por el movimiento paradójico de las cuerdas vocales, esto es el cierre o aducción en la inspiración , en vez de la apertura o abducción , puesta más de manifiesto con el ejercicio y objetivada  en la curva flujo/volumen por el truncamiento u horizontalización de la fase inspiratoria. De ahí que el enfermo se queje más de disnea inspiratoria a diferencia del asma auténtica que es más espiratoria. Pero la influencia del reflujo respiratorio o reflujo que alcanza la vía aérea, en su acción inflamatoria en laringe puede también ocasionar microaspiraciones  tanto por el reflujo ácido como con el no ácido, como demostraron Rosen R et al en un articulo en  Neurogastroenterol. Motil. 1012; 24: 129–133,e84–e85 donde la cantidad de pepsina detectada en pulmón estaba en correlación con patología mediada por neutrófilos (¿el asma neutrofílica, la reagudización de EPOC?).
Conclusión:  La TC puede ser un avisador útil para detectar problemas de esófago, laringe y pulmón simultaneados a través del reflujo respiratorio.

miércoles, 14 de marzo de 2018

REFLUJO NOCTURNO Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Investigaciones recientes  apuntan a que el reflujo gastroesofágico nocturno (RGE-N) es una entidad distinta del RGE en estado de vigilia. Para mantener esto,  se argumenta que la respuesta al ácido en el esófago es distinta en esas dos fases,  de tal manera que es mucho mas perjudicial el RGE-N que el diurno, tanto por las lesiones por ácido en la mucosa distal del esófago,  como por el mayor ascenso del material  del reflujo al tramo peligroso, es decir el tercio superior del esófago, ya en la vecindad de la vía respiratoria. Este contacto supone que los problemas de lesiones inflamatorias en la laringe, senos faciales y aspiraciones serian más evidentes. Estos estudios han demostrado que aunque durante el sueño, los  reflujos sean menos frecuentes, lo que si se produce es un mayor tiempo de contacto del ácido en el esófago. En el estado de vigilia, el contacto del ácido provoca mas salivación y más maniobras deglutorias que tienen como objetivo aclarar el ácido, pero estos mecanismos están muy disminuidos en el estado de baja conciencia durante el el sueño.Al parecer esto se debe a  la baja respuesta a  los quimiorreceptores que comunican esófago con la conciencia , que evidentemente está baja en el sueño.
De esta manera,  estudios epidemiológicos como el de Dean BB et al en la revista Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:327, estiman que los síntomas respiratorios o atípicos del RGE como son la tos crónica, la afonía, las sibilancias , moco atascado en garganta  o carraspera,  son frecuentes en los pacientes con RGE típico,  pero lo son más todavía en los pacientes que tienen síntomas de acidez nocturna que,  además,  refieren una peor calidad de vida en el estado de vigilia,  reflejada en los indices HRQOL 36 de calidad de vida mental y física.
La consecuencia directa de estos datos es una mayor agresividad del tratamiento antiácido en los pacientes con RGE-N, acompañado de medidas estrictas para evitar el ascenso del reflujo como son las posturales y dietéticas.
Salud y más conciencia del problema del reflujo y los síntomas respiratorios , sobre todo durante el sueño
Dr. Adalberto Pacheco 

jueves, 1 de marzo de 2018

LA TOS CRÓNICA NEURÓGENA: UNA TOS COMPLEJA

En el estudio del  paciente con tos crónica, la posibilidad de que la misma este presente como aislada o junto a otros síntomas ha llevado a cierta confusión en los estudiosos de este frecuente síntoma. Al ser la laringe la primera estación del material del reflujo gastroesofágico cuando sale del esófago hacia vía aérea resulta, en una afectación multisintomática, la mayoría de las veces, donde incluimos:  la presencia de ronquera, disnea inspiratoria, moco atascado en laringe , picor o cosquilleo en la zona de la garganta, sensación de cuerpo extraño en garganta etc.. Médicos "tosólogos"australianos liderados por Peter Gibson prefieren ampliar el contexto de la tos crónica e incluir todos esos síntomas junto a parestesias tales como sensación de opresión en garganta, quemazón o picores continuos, para denominar el conjunto como síndrome de hipersensibilidad  laríngea donde el factor básico es un reflejo aductor de la cuerdas vocales patológico. Esto condiciona un cierre excesivo de la glotis ante estímulos que pueden ser banales, como hablar  o de baja intensidad como olores fuerte o cambios de temperatura. El resultado final es que el paciente tose o tiene carraspera con frecuencia,  para intentar abrir o limpiar la glotis pero sufre de frecuentes episodios de disnea por el movimiento paradójico de cuerdas vocales,  es decir el cierre o aducción de cuerdas durante la inspiración. Pero el flujo continuo hacia el centro respiratorio de estímulos desde laringe, motiva que con el tiempo se sensibilice dicho centro y se llegue a una hipersensibilidad  central sobreañadida que puede a su vez favorecer la sensibilidad periférica.
La tos crónica bajo este punto de vista es un trastorno sensorial en el circuito reflejo y tiene una etiologia en el reflujo gastroesofágico crónico citado o en una afectación viral del nervio vago en las ramas que inervan laringe y/o esófago,  de tal manera que algunos han querido denominar entonces a esta tos , como neurógena, aunque la tos por reflujo respiratorio, es decir el reflujo que alcanza la vía aérea esta muy presente de forma concomitante. Así el tratamiento de este tipo de tos es doble en muchas ocasiones: tratar el reflujo gastroesofágico con medicación y medidas dietéticas  y de estilo de vida,  y ademas añadir tratamiento neuromodulador esencialmente Gabapentina, Amitriptlna,  Tramadol o Baclofen que han demostrado eficacia en diminuir este tipo de tos, tan recalcitrante a veces, y que precisa al,menos 6 meses para abatirla, siempre adicionando un tratamiento rehabilitador de laringe.

Buenas sensaciones con la tos neurógena ¡¡¡    Saludos Dr A. Pacheco