jueves, 18 de julio de 2019

TOS CRÓNICA REFRACTARIA Y MOTILIDAD ESOFÁGICA

Las causas de que una tos se convierta en refractaria, es decir una vez descartadas las típicas etiologías de la triada anatómica diagnóstica , constituye un problema frecuente y de difícil solución. El campo de investigación de la tos crónica adolece de conclusiones fiables dada la complejidad del circuito neuronal de la misma.
Una causa de la afectación laríngea y bronquial frecuente pero poco analizada en profundidad es la dismotilidad esofágica. Esto puede condicionar no solo que el reflujo ascienda a laringe-el llamado reflujo a vía aérea- sino que la acidez excesiva motive golpes de tos mediante el reflejo esofágico-bronquial. La manometria esofágica es una exploración válida para confirmar la dismotilidad del órgano y un aumento del tiempo de exposición ácida de su tercio inferior. Como consecuencia de ello, y a pesar de que la terapia antiácida no surta efecto,  el paciente puede continuar con la tos crónica.
Un trabajo reciente aparecido en Case Reports od Gastrointestinal Medicine firmado por Tariq S de New York,  hace una revisión del trastorno de la motilidad esofágica y propone, con éxito la ingesta  de sorbos de agua cada media hora,  argumentando que la peristalsis repetitiva puede mejorar el tiempo de contacto de reflujo ácido o no ácido en esófago, como es el caso presentado, y hacer desaparecer la tos,  ya aliviando el reflujo a vía aérea,  ya suprimiendo el reflejo esofágico-bronquial. El autor se plantea el problema de la disfunción esofágica bajo varias perspectivas y aduce que al romper el circulo vicioso de la tos que aumenta el reflujo por ascenso de la presión abdominal, decrece el ciclo repetitivo de tos y reflujo
Es esta, una consideración a tener en cuenta en la terapia de la tos crónica refractaria, que es no medicamentosa , pero precisa un alto grado de disciplina para tener éxito.

lunes, 13 de mayo de 2019

LA TOS CRÓNICA EN LA ENCRUCIJADA:: CENTRAL O PERIFÉRICA

La evolución del tratamiento de la tos cónica que no responde a la clásica triada: asma, reflujo gastroesofágico  y rinitis-sinusitis, la llamada tos refractaria (TR) se encuentra ahora en un punto crucial, porque en esa tos se pueden reconoce orígenes en la periferia como desencadenantes y además se  conforma un circuito de la tos hipersensible que motiva la excesiva respuesta central ante estímulos mínimos como hablar, reír, cantar etc. Es posible pues que  para tener éxito  en el tratamiento de la TR, se deban acometer directamente los dos polos del circuito de la tos, el periférico y el central.
En el lado periférico se resalta cada vez más la laringe como el órgano clave,  donde la tos suele estar presente junto a otros síntomas como ronquera, moco atascado, carraspera, picor etc  todos ellos señalados en la zona de garganta o tórax alto anterior. Esta hipersensibilidad de laringe está ligada a la disfunción del nervio vago que es el nervio que presta sensibilidad y motricidad al área. Por ese motivo,  la rehabilitación laríngea toma un protagonismo brillante para intentar que la musculatura y la inervación de la zona adquiera un equilibrio en su hipersensibilidad. La causa intrínseca de su eficacia no se conoce bien. Pero trabajos recientes como el de Chamberlain S et al en Thorax,   aleatorizado multicéntrico a tres años vista, sobre la eficacia de un programa de fisioterapia e higiene laríngeas demuestra una mejoría significativa sobre le grupo control sin esas medidas tomasa durante u mes en cada paciente. Si a eso añadimos una terapia neuromoduladora que actúa sobre el centro de la tos, como la pregabalina simultáneamente a la rehabilitación laríngea, como se observa en el trabajo de Vertigan A et al  aparecido en Chest de 2016, los resultados son también  óptimos y ademas perdurables en el tiempo.
El mayor problema de la rehabilitación laríngea es la adherencia al tratamiento como ya sugirieron  varios autores (ver Murry et al 2010),  por lo que se precisa una gran adherencia y un cuidado especial de la laringe para obtener en uno a tres meses resultados esperanzadores en esta afección, la TR, tan esquiva a su desaparición.

martes, 19 de marzo de 2019

TOS CRÓNICA . FIBROSIS INTERSTICIAL PULMONAR Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Acaba de publicarse en Thorax (2019; 0: 1-8) el esperado artículo propiciado por la British Thoracic Society que proponía una investigación sobre el uso del omeprazol en el control de la tos en la fibosis inersticial pulmonar (FIP). Es bien conocido que la tos crónica es un síntoma incapacitante en más del 80% de lo spacientes con FIP. Es un estudio doble ciego y placebo-controlado, utilizando en 45 pacientes  al azar, bien con omeprazol 20 mg cada 12 horas o bien placebo.La  frecuencia de la tos al final del tratamiento fue un 39% más baja en el grupo omeprazol comparado con el grupo placebo.Se detectó no obstante, un pequeño aumento de las infecciones en el tracto respiratorio inferior en el grupo omeprazol y una pequeña caída del FEV1 y de la FVC en el grupo omeprazol.
Aunque los resultado pueden ser esperanzadores en lograr controla la tos en estos pacientes, los autores recomiendan un mayor número de estudios donde hayan más pacientes,  y controlar de cerca dos asuntos inquietantes que encontraron: las infecciones pulmonares que pudieran derivarse de la falta de acidificación gástrica  y por tanto de la potencial proliferación de bacterias que pueden pasar al tracto respiratorio por microaspiraciones y también,  la leve caída de valores espirométricos observados con el uso del omeprazol.
La critica a este trabajo es que el objetivo de los mismos es el reflujo ácido  y no la pepsina que parece ser el agente mas letal del material del reflujo. En ese sentido Raghu et al en un articulo sobre la fundoplicacin en FIP, que teóricamente anulaba todo tipo de reflujos, observaron que la exacerbacion aguda,  la hospitalización  relacionada con las vías respiratorias y la muerte fueron menos frecuentes en el grupo de cirugía comparado con el grupo sin cirugia, pero no hallaron significación estadística.

En conlusión:  en ambos estudios aunque hay datos esperanzadores sobre la relación veraz entre reflujo gastroesofágico y FIP, se recomienda la necesidad de mejores estudios en cuanto a mayor población y más tiempo de análisis.

martes, 29 de enero de 2019

TOS CRÓNICA NEUROGÉNICA Y REDUCCIÓN DE DESENCADENANTES

La tos crónica neurógena (TCN) es el resultante de una sobrestimulación de los receptores de la tos , normalmente a nivel laríngeo, el lugar donde hay más receptores de la tos, lo que ocasiona una hiperexcitabilidad que es inicialmente periférica. Posteriormente, el hiperaflujo de estímulos puede llevar a la hipersensibilidad central, en el centro de la tos,  y el arco reflejo de la misma lleva a responder con tos ante estímulos mínimos como hablar, reír , cambios de temperara u olores fuertes.
El origen de este proceso se debe a agentes irritantes sobre el epitelio laríngeo, el primero de los cuales se acepta como el material del reflujo gastroesofágico que asciende a vía aérea superior, el llamado reflujo a vía aérea o reflujo silencioso; otros factores serian virus a alergenos. Para interrumpir este circuito de la tos habría que atajarlo ya en la periferia-laringe-actuando contundente-mente sobre los agentes potencialmente irritantes,  o bien,  a actuar sobre el centro de la tos, con la moderna terapia neuromoduladora como la gabapentina o la amitriptilina.
Un trabajo recientemente publicado por Zalvan C et al en Laryngoscope 2019; 129: 198-202,  propone una terapia previa a los neuromoduladores por considerarlos no exentos de efectos secundarios y para ello,  estudia a 29 pacientes en ,los que se descartó asma, respuesta positiva a omeprazol o derivados o enfermedad pulmonar o sinusal. Para reducir en todo lo posible la influencia de agentes irritantes aplican una terapia con dieta antirreflujo, agua alcalina, para anular el efecto de la pepsina en laringe, esteroides y antihistaminicos nasales e irrigaciones salinas nasales, todo ello durante 6 semanas. Los resultados al final del tratamiento es que los pacientes experimentaron una reducción significativa de los indices de síntomas en laringe y del indice de severidad de la tos  en porcentajes de 54 y 59% respectivamente. Los autores proponen seguidamente en los casos de no respuesta,  la instauración de neuromoduladores..
Este estudio viene a revelar que la reducción de estímulos tanto de material de reflujo como de citoquinas inflamatorias del tracto sinusal, puede ser un efectivo pretratamiento, para en corto espacio de tiempo, lograr un aceptable control de este tipo de tos, tan recalcitrante en ocasiones, sin utilizar alegremente la terapia que actúa sobre le sistema nervioso central, siempre con demasiados efectos secundarios.
La terapia escalonada en tos crónica refractaria se nutre de una nueva forma de evitar el paso a terapias mas agresivas. Se saluda con optimismo estas nuevas aportaciones.       

lunes, 10 de diciembre de 2018

EL REFLUJO A VÍA AÉREA: UNA NUEVA ENTIDAD EN LA MEDICINA RESPIRATORIA

Se ha publicado recientemente en The Lancet Respiratory Medicine  en el número del 8 de Octubre, un artículo mio titulado: Airway reflux: an emerging topic in respiratory medicine , que se puede bajar en este link:  http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30376-X.
El que esta prestigiosa revista haya reconocido esta nueva forma de enfocar muchos problemas respiratorios es esperanzador,  ya que de alguna manera obliga a preguntar a los especialista que tratan diversas enfermedades respiratorias acerca de los problemas derivados del reflujo a vía aérea. Este reflujo, silenciosos en  más del 70% de las ocasiones, es decir sin los clásico síntomas de ardores y regurgitaciones ácidas,  proclama que los síntomas que tienen lugar en la primera estación que alcanza el reflujo tras salir del esófago son fundamentales,  y se resumen en : tos crónica, carraspeo, moco atascado y picor en garganta, disfagia etc. son muy habituales en la población (cerca del 10%) y puede representar la acción tóxica de la pepsina  y ácidos estomacales en la zona, lo cual, lleva a la laringe, la puerta de entrada al árbol respiratorio,  a lesionarse en el tiempo y con ello, diminuir su función protectora de la entrad de productos alimenticios en pulmón. 
Muchos problemas respiratorios como EPOC, asma o fibrosis pulmonar e incluso bronquitis o neumonías de repetición pueden reconocer ese origen. Pero no solo se puede aspirar contenidos estomacales con lo que conlleva de tóxicos y además cargado de bacteria resistentes al ácido que están en le estómago, sino que se puede aspirar por mecanismo directo, es decir al tragar,  porque se insiste, la función de la laringe es deficitaria  si se lesiona crónicamente y las microaspiraciones están a la orden del día.
Una nueva forma de tratar problemas respiratorios se vislumbra con este responsable, oculto la mayoría de las veces, sin embargo fácil de identificar si pusiéramos un poco de interés en desarrollar la historia clínica respiratoria añadiendo los síntomas típicos del reflujo a vía aérea, que se relacionan por anatomía con los indicadores de lesiones en laringe. Un auge creciente en la armonización de tres especialidades médicas : ORL Neumología y Gastroenterología bajo el paraguas del reflujo a vía aérea con seguridad alumbrará nuevas conexiones entre ellas y facilitará ya desde sus comienzos una mejor profilaxis de multitud de entidades.
Saludo y utilidad para el manejo diario de pacientes respiratorios. Dr Adalberto Pacheco

viernes, 28 de septiembre de 2018

LA RELACIÓN ENTRE LAS ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS PULMONARES Y EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La relación entre los fenómenos obstructivos de la vía aérea  y la fisiología esofágica ha merecido un creciente interés de unos años a esta parte, desde que se publicó en New England Journal of Medicine el estudio ECLIPSE en 2008,  que estudiaba los factores que determinaban mayor número de recaídas en pacientes con EPOC, y el reflujo gastroesofágico era uno de ellos.
Recientemente el grupo de estudio de la fisiología del tracto digestivo alto de la Universidad de Hull en Inglaterra sometió a dos grupos de pacientes con y sin síntomas respiratorios a la manometría de alta resolución esofágica y concluyeron que,  en el grupo afecto de clínica respiratoria existía una menor presión intraesofágica en la inspiración  al compararlo con el otro grupo, con lo que se producía un mayor gradiente entre la presión gástrica y la esofágica; además el grupo con clínica respiratoria tenia mayor grado de  dismotilidad esofágica,  un dato ya confirmado  años antes. 
Los resultados apuntan a que el grupo con síntomas respiratorios sufrían durante las relajaciones fisiológicas del esfínter esofágico inferior de  más reflujo,  y, además,  el tiempo de aclaramiento del mismo, por la dismotilidad objetivada, podía ser deficitario,  y en consecuencia el material del reflujo podría pasar con mas facilidad a la vía aérea superior, produciéndose el llamado  reflujo respiratorio o reflujo a vía aérea,  con consecuencia directa en : afectación del área laríngea y microaspiraciones. 
En definitiva, la mayor presión negativa inherente a los problemas obstructivos de la vía aérea como EPOC o asma,  puede ocasionar un circulo vicioso entre vía aérea y esófago mediante la  mayor facilidad de acceso del tóxico reflujo a la vía aérea y colaborar , por supuesto,  a las causas  de las reagudizacones tan frecuentes en estas entidades y así explicar el motivo del hallazgo epidemilógico del papel del reflujo como inductor de las mismas,  como mencionaba el estudio ECLIPSE.
Consecuentemente , una mayor atención a la conexión fisiológica entre vías aéreas y esófago es un tema que merece con cierta urgencia futuros estudios.
Salir de los esquemas clásicos de la etiología de EPOC y asma , con mayor amplitud de visión,  es necesario cuando estudiemos porqué recaen  tanto los pacientes obstructivos de la vía aérea.  

jueves, 21 de junio de 2018

TOS CRÓNICA DE ORIGEN EN LARINGE Y SU RELACIÓN CON EL REFLUJO RESPIRATORIO

Con cada avance en comprobaciones epidemiológicas  y en la fisiopatología de la tos crónica (TC), se hace más evidente que la laringe es el órgano clave de la  etiología y tratamiento de la TC. Tanto es así, que ahora nos encontramos con dos síndromes para intentar explicar la sensibilidad de la tos aumentada a estímulos no nocivos , como hablar, olores fuertes, cambios de temperatura etc. que provocan crisis de tos sin remisión en el tiempo: el Síndrome de Hipersensibilidad de la Tos y el Síndrome de Hipersensibilidad de Laringe, ambos con muchísimos puntos de contacto. Y así el tosedor crónico refiere casi universalmente  padecer, además de la tos, picor en garganta, ronquera, debilidad de la voz, disfagia, carraspera  y sensación de moco atascado en garganta; todos ellos en mayor o menor intensidad y frecuencia, siendo el más preocupante la disnea inspiratoria con el ejercicio,  que puede abocar a peligrosos laringoespasmos. Es preciso pues,  unificar estos síndromes de la TC,  porque el órgano clave parece la laringe. El efecto de la laringe inflamada crónicamente es la hipersensibilidad extratorácica manifestada por el movimiento paradójico de las cuerdas vocales, esto es el cierre o aducción en la inspiración , en vez de la apertura o abducción , puesta más de manifiesto con el ejercicio y objetivada  en la curva flujo/volumen por el truncamiento u horizontalización de la fase inspiratoria. De ahí que el enfermo se queje más de disnea inspiratoria a diferencia del asma auténtica que es más espiratoria. Pero la influencia del reflujo respiratorio o reflujo que alcanza la vía aérea, en su acción inflamatoria en laringe puede también ocasionar microaspiraciones  tanto por el reflujo ácido como con el no ácido, como demostraron Rosen R et al en un articulo en  Neurogastroenterol. Motil. 1012; 24: 129–133,e84–e85 donde la cantidad de pepsina detectada en pulmón estaba en correlación con patología mediada por neutrófilos (¿el asma neutrofílica, la reagudización de EPOC?).
Conclusión:  La TC puede ser un avisador útil para detectar problemas de esófago, laringe y pulmón simultaneados a través del reflujo respiratorio.