lunes, 13 de mayo de 2019

LA TOS CRÓNICA EN LA ENCRUCIJADA:: CENTRAL O PERIFÉRICA

La evolución del tratamiento de la tos cónica que no responde a la clásica triada: asma, reflujo gastroesofágico  y rinitis-sinusitis, la llamada tos refractaria (TR) se encuentra ahora en un punto crucial, porque en esa tos se pueden reconoce orígenes en la periferia como desencadenantes y además se  conforma un circuito de la tos hipersensible que motiva la excesiva respuesta central ante estímulos mínimos como hablar, reír, cantar etc. Es posible pues que  para tener éxito  en el tratamiento de la TR, se deban acometer directamente los dos polos del circuito de la tos, el periférico y el central.
En el lado periférico se resalta cada vez más la laringe como el órgano clave,  donde la tos suele estar presente junto a otros síntomas como ronquera, moco atascado, carraspera, picor etc  todos ellos señalados en la zona de garganta o tórax alto anterior. Esta hipersensibilidad de laringe está ligada a la disfunción del nervio vago que es el nervio que presta sensibilidad y motricidad al área. Por ese motivo,  la rehabilitación laríngea toma un protagonismo brillante para intentar que la musculatura y la inervación de la zona adquiera un equilibrio en su hipersensibilidad. La causa intrínseca de su eficacia no se conoce bien. Pero trabajos recientes como el de Chamberlain S et al en Thorax,   aleatorizado multicéntrico a tres años vista, sobre la eficacia de un programa de fisioterapia e higiene laríngeas demuestra una mejoría significativa sobre le grupo control sin esas medidas tomasa durante u mes en cada paciente. Si a eso añadimos una terapia neuromoduladora que actúa sobre el centro de la tos, como la pregabalina simultáneamente a la rehabilitación laríngea, como se observa en el trabajo de Vertigan A et al  aparecido en Chest de 2016, los resultados son también  óptimos y ademas perdurables en el tiempo.
El mayor problema de la rehabilitación laríngea es la adherencia al tratamiento como ya sugirieron  varios autores (ver Murry et al 2010),  por lo que se precisa una gran adherencia y un cuidado especial de la laringe para obtener en uno a tres meses resultados esperanzadores en esta afección, la TR, tan esquiva a su desaparición.