Los pacientes con tos crónica que son manejados con el protocolo de diagnóstico anatómico que data de los años 90, originariamente propuesto por el equipo del doctor Irwin en USA, adolece de resultados aceptables hasta en un 40% de pacientes. Nuevas perspectivas son necesarias para acometer con más profundidad este problema tan frecuente (7% de la población ) y tan incapacitante. Aquí presentamos las novedades, según nuestra experiencia y la literatura disponible, en el manejo diagnóstico y terapeútico en pacientes con tos crónica que pronto serán publicadas en Archivos de Bronconeumología.
http://www.archbronconeumol.org/ficheros/eop/S0300-2896(12)00280-3.pdf
sábado, 9 de febrero de 2013
domingo, 23 de septiembre de 2012
ALGORITMO TOS CRÓNICA
Leyendas: Inhibidores ECA enzima angiotensina convertina, test BD: test de broncodilatadores, FENO: óxido nítrico exhalado (normal <30 ppb), VAS: via aérea superior, RGE: reflujo gastroesfagico
Dr A Pacheco, Actualización Septiembre de 2012
martes, 14 de agosto de 2012
ANÁLISIS DE LA INFLUENCIA DE LA INFLAMACIÓN EOSINÓFILA DE VÍA AÉREA EN EL PRONÓSTICO DE LA TOS CRÓNICA
AUTORES
A Pacheco*, C Jurkojc, C Wagner,
R Nieto, L García, C Gotera, A
Royuela**, I Cobeta+
Servicio de Neumología, Unidad de
Tos Crónica *, Unidad de Bioestadística
Clínica**, Servicio de ORL+. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
INTRODUCCIÓN
La inflamación eosinófila de vía
aérea (IEVA) es una de los fenotipos frecuentes en tos crónica. Asma tipo tos y
bronquitis eosinófila son entidades vinculadas
a IEVA y una manera idónea de detectarlos inicialmente es mediante el análisis
de la fracción espirada de óxido nítrico exhalado (FENO). Consideramos tosedor
crónico portador de IEVA cuando se detectaba una FENO significativa positiva
pudiendo corresponder a asma , bronquitis eosinófila u otra entidad. La
presencia de reflujo laringofaríngeo (RLF) puede influir en el origen de la
IEVA. Nuestro objetivo fue analizar en
la serie el pronóstico en la mejoría de la tos crónica a corto y largo plazo
cuando la variable IEVA está presente.
METODOLOGÍA
El asma tipo tos se diagnóstico
cuando el tosedor crónico presentaba historia compatible con asma y una prueba
funcionalal menos de asma,como hiperreactividad bronquial positiva con test de
metacolina, o variablidad significativa del flujo pico en 24 horas o test de
broncodilatadores con salbutamol positivo. La bronquitis eosinófila se
diagnosticó por la presencia de eosinófilos en esputo superior al 2% o más del
4% en lavado broncoalveolar ,más un test
de metacolina negativo. El RLF se objetivó
mediante el índice endoscópico de reflujo por puntuaciones
de 7 o más. El FENO se analizó con el dispositivo
NIOX-MINO hecho una vez al menos 2 horas después de una ingesta. El punto de
corte de la curva ROC-FENO para IEVA fue detectado en 30 ppb (sensibilidad
75.5% y especificidad 79,12%) Se analiza
la mejoría alcanzada a los 3 y 6 meses mediante tabla visual analógica de 0 a
10 siendo cierta la mejoría cuando se registraban puntuaciones de 6 a 10.La
adherencia al tratamiento se juzgó mediante supervisión mensual juzgándose el fallo
de la misma si el paciente afirmaba haber abandonado el tratamiento más de 2 semanas. Las hipótesis
de diferencias entre grupos fue analizada usando el test de Mann-Whitney U-test
con un nivel de significación de p<0.05.
RESULTADOS
En 116 casos de 188 tosedores
crónicos se objetivó IEVA (61.7%) desglosados
en 80 casos de asma tipo tos y 25 con bronquitis eosinófila.
Los restantes 11 casos con FENO de 30 ppb o más se vincularon mayoritariamente
a la presencia de reflujo laringofaríngeo endoscópico, 83%, una vez descartados rinitis vasomotora o
TAC de senos positivo en el grupo como posibles falsos positivos en FENO. A los
3 meses de seguimiento se constató que no había diferencias significativas
entre grupo IEVA y no IEVA (p=0.3) pero sí hubo significación (p<0.05) a los
6 meses con peores resultados en el grupo IEVA. La presencia mayoritaria de
fallo de la adherencia en el grupo con IEVA condicionó una diferencia
significativa (p<0.02) a los 6 meses
CONCLUSIONES
No se constató una diferencia
significativa a los 3 meses en la mejoría adquirida de tos crónica entre los
grupos con o sin IEVA, pero si detectamos menor mejoría de la tos a los 6
meses en aquellos tosedores con IEVA, lo que puede ser explicada por el fallo de la adherencia en el tratamiento a
largo plazo.
Nota adicional del autor principal: En la evaluación inicial del paciente con tos crónica es prioritario descartar inflamación eosinófla de vía aérea, puesto que entonces estos pacientes responderían bien a la terapia con corticoides inhalados, y un buen sistema para detectarla, barato y fácil de realizar es la medición del óxido nítrico exhalado con el dispositivo NIOX-MINO. La adherencia al tratamiento de la tos cróncia, como todos los trastornos crónicos exige un control exhaustivo a la vista de nuestros resultados.
¡Buena lectura y mejor aprovechamiento¡
Nota adicional del autor principal: En la evaluación inicial del paciente con tos crónica es prioritario descartar inflamación eosinófla de vía aérea, puesto que entonces estos pacientes responderían bien a la terapia con corticoides inhalados, y un buen sistema para detectarla, barato y fácil de realizar es la medición del óxido nítrico exhalado con el dispositivo NIOX-MINO. La adherencia al tratamiento de la tos cróncia, como todos los trastornos crónicos exige un control exhaustivo a la vista de nuestros resultados.
¡Buena lectura y mejor aprovechamiento¡
jueves, 2 de agosto de 2012
TOS CRÓNICA. ANÁLISIS DE FACTORES ASOCIADOS CON LA FRECUENCIA DE REAGUDIZACIONES
Autores: A. Pacheco*, C. Gotera, C.
Wagner, L García, D. Sánchez, R. Nieto, C
Jurkojc, A. Royuela**, I. Cobeta +.
Servicio de Neumología, Unidad de
Tos Crónica *, Unidad de Bioestadística
Clínica** Servicio de ORL+
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
INTRODUCCIÓN
Los episodios frecuentes de
agudización en pacientes con tos crónica inciden muy negativamente en la
calidad de vida. Como causas potenciales de los mismos en tos crónica investigamos
la inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) (asma tipo tos y la bronquitis
eosinófila) así como el fumar activamente o la presencia de obstrucción crónica
al flujo aéreo (OCFA).
MATERIAL Y MÉTODOS
El asma tipo tos se diagnóstico
cuando el tosedor crónico presentaba historia compatible con asma y al menos una
prueba fisiológica de la misma como hiperreactividad bronquial positiva con
test de metacolina, o variablidad significativa del flujo pico o test de
broncodilatadores con salbutamol positivo. La bronquitis eosinófila se
diagnosticó por la presencia de eosinófilos en esputo superior al 2% o más del
4% en lavado broncoalveolar, más un test
de metacolina negativo. Analizamos igualmente las variables OCFA, el fumar actual y el exfumador. La
variable agudización de tos crónica se consideró cuando el tosedor crónico
afirmaba haber sufrido una mayor presencia de tos durante al menos 2 semanas con
o sin sensación de disnea sibilante, considerándose positiva si existían 2 o más
episodios al año. Las hipótesis de diferencias entre grupos fue analizada con
el test de Mann-Whitney U-test con un nivel de significación de p<0.05.
RESULTADOS
En una serie de 270 casos de tos
crónica analizados prospectivamente, la IEVA se objetivó en 116 casos (80 asma
tipo tos, 25 bronquitis eosinófilas y 11 no asma no bronquitis eosinófila), y cuando
lo comparamos con el grupo de tosedores sin IEVA, 72 casos, no había
significación en la asociación con agudizaciones anuales de tos crónica (p=
0,12). Si comparamos el grupo con OCFA con el no-OCFA resulta significativa la
asociación a favor de tener más agudizaciones de tos al año en el grupo de OCFA
(p<0,02), sin embargo no encontramos relación estadísticamente significativa
entre fumar actualmente o haber fumado con tener más agudizaciones.
CONCLUSIONES
1) La mayor frecuencia de episodios
de agudizaciones de tos al año en pacientes portadores de tos crónica está
asociada a OCFA no ligada al fumar.
2) El fenotipo de tos crónica
vinculado a IEVA no está relacionado significativamente con más agudizaciones
de tos por año, por lo que es necesario investigar en un futuro, otros fenotipos de tos crónica que se vinculen a estos eventos que empeoran considerablemente
la calidad de vida en el paciente con tos crónica.
COMENTARIOS: En este trabajo, nuestro grupo analiza la frecuencia de agudizaciones de tos por año en pacientes con tos crónica. Y enconstramos que, aunque la variable "tener obstrucción crónica al flujo aéreo-OCFA" se asociaba a tenr más catarros al año, sin embargo no se asociaba al fumar, por lo que otras causas de OCFA deben estar presentes en estos pacientes con tos crónica que den lugar a OCFA, y no resulta ser el patrón inflamatorio de vía aérea eosinófilo. Una investigación muy interesante para el futuro.
Que te aprovechen las conclusiones.
Un saludo cordial Dr A.Pacheco
Que te aprovechen las conclusiones.
Un saludo cordial Dr A.Pacheco
miércoles, 25 de julio de 2012
Tos crónica de escasa respuesta al tratamiento e incidencia de reflujo gastroesofágico
http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=60&ident=90134776
Con esta estrada se aprecia el trabajo efectuado por nuestro grupo que investiga Tos Crónica donde hacemos énfasis en que la asociación de reflujo gastroesofágcio a la tos empeora claramente su pronóstico. Un saludo cordial. Dr. Adalberto Pacheco
Con esta estrada se aprecia el trabajo efectuado por nuestro grupo que investiga Tos Crónica donde hacemos énfasis en que la asociación de reflujo gastroesofágcio a la tos empeora claramente su pronóstico. Un saludo cordial. Dr. Adalberto Pacheco
DIMENSIÓN MÚLTIPLE DE LA TOS CRÓNICA. UN ANÁLISIS DE 270 CASOS
A Pacheco*, C Wagner, R
Nieto, L García, C Jurkojc, C Gotera, I
Cobeta+, V Faro++ A Royuela**,
Unidad de Tos Crónica *, Servicio
de Neumología, Servicio de ORL+, Unidad de Motilidad Digestiva, Unidad de
Bioestadística Clínica**.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
INTRODUCCIÓN: La tos crónica o
tos que dura más de 8 semanas es un problema frecuente y su manejo puede ser
complicado dada la diversidad de causas asociadas que implican a varias especialidades médicas. Aquí exponemos
nuestra experiencia a lo largo de más de 4 años de una Unidad de Tos Crónica
hospitalaria en cuanto a la frecuencia de los factores asociados (FA) de la tos
que puedan decidir el curso de la misma, y su aparición simultánea en el inicio
del proceso, de acuerdo a recientes investigaciones que apuntan a una necesaria
interacción de diversas ramas nerviosas del reflujo de la tos para que se
produzca y mantenga la tos crónica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se aplicó un protocolo mixto ( SEPAR 2006 y ERS Task Force 2007) para tos
crónica que abarca todos los posibles FA mediante cuestionarios al efecto y
exploraciones específicas. El estudio se inició con una espirometría, una placa de tórax y pregunta sobre toma de IECAs,
y a continuación se hace especial énfasis en los cuatro fenotipos mas frecuentes : inflamación eosinófia de vía
aéreas (IEVA (asma tipo tos y bronquitis eosinófila), rinitis-sinusitis,
reflujo gastroesofágico y afectación laríngea y para una profunda investigación
de los mismos precisamos la colaboración de Gastroenterología, ORL y Alergia. Las
exploraciones habituales fueron: análisis del óxido nítrico exhalado (FENO)
exploración endoscópica de laringe, tránsito faringo-esofágico con bario, y
descarte de asma.
RESULTADOS
En 227 tosedores crónicos de 270,
un 84% de la serie, existían al inicio del estudio dos o más FA(ver gráfico).En
ese grupo, el 74,9% tenían entre 2 y 4 factores asociados.
CONCLUSIONES
La alta frecuencia en el estudio inicial de dos o más factores
asociados en el paciente con tos crónica confirma la interacción necesaria de
varias vías aferentes del reflejo de la tos para el inicio de misma, y, consecuentemente, el manejo integrado y
profundo de los diversos factores asociados solo puede realizarse desde una
Unidad de Tos Crónica Multidisciplinar.
tos_multicausa
Frecuencia
|
Porcentaje
|
Porcentaje válido
|
Porcentaje acumulado
|
||
Válidos
|
,00
|
15
|
5,6
|
5,6
|
5,6
|
| 1,00 |
28
|
10,4
|
10,4
|
15,9
|
|
| 2,00 |
69
|
25,6
|
25,6
|
41,5
|
|
| 3,00 |
68
|
25,2
|
25,2
|
66,7
|
|
| 4,00 |
65
|
24,1
|
24,1
|
90,7
|
|
| 5,00 |
22
|
8,1
|
8,1
|
98,9
|
|
| 6,00 |
3
|
1,1
|
1,1
|
100,0
|
|
| Total |
270
|
100,0
|
100,0
|
||
jueves, 19 de julio de 2012
ANÁLISIS DE LOS FACTORES ASOCIADOS A LA MEJORÍA ADQUIRIDA EN TOS CRÓNICA A LOS 3 MESES DE SEGUIMIENTO.
A Pacheco*, C Wagner, R
Nieto, L García, C Jurkojc, C Gotera, A Royuela**, I Cobeta+, V Faro++
Servicio de Neumología, Unidad de
Tos Crónica *, Unidad de Bioestadística
Clínica**. Servicio de ORL+. Unidad de Motilidad Digestiva++
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
INTRODUCCIÓN
El paciente con tos crónica o tos
que perdura más allá de 8 semanas puede vincularse
a cuatro fenotipos, la inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) que
comprende asma tipo tos y bronquitis eosinófila, el reflujo gastroesofágico
(RGE), el binomio rinitis-sinusitis y la afección laríngea. Aquí presentamos
nuestra experiencia en la tos crónica con peor respuesta a los 3 meses de seguimiento explorando todos
los factores asociados que pueden influir en el curso de la misma.
MATERIAL Y MÉTODOS
270 tosedores crónicos (más de 8
semanas de evolución) fueron estudiados aplicando un protocolo prospectivo (SEPAR y ERS Task Force
2007) para tos crónica que abarca todos los posibles factores asociados (FA) mediante
cuestionarios al efecto y exploraciones específicas. El estudio se inició con
una espirometría, placa de tórax y pregunta sobre toma de IECAs, y a
continuación se hizo especial énfasis en los
cuatro fenotipos mas frecuentes. Los
FA analizados que pudieran incidir en el reflejo de la tos incluyeron: toma de
IECAs, IEVA, RGE típico, RGE atípico o extraesofágico, índice endoscópico de
reflujo laringofaríngeo ,alteración funcional esofágica (pHmetría y/o
manometría esofágicas) y adherencia al tratamiento, considerando positiva el
fallo de la misma si el paciente afirmaba haber suspendido el tratamiento al
menos 2 semanas consecutivas.Se ha realizado un modelo de regresión logística
multivariante, en el que se han introducido aquellas variables candidatas a la
mejoría de la tos a los 3 meses. El nivel de significación para los contrastes
se ha fijado en 0.05
RESULTADOS
De las 8 variables candidatas a
la mejoría a los 3 meses: toma de IECAs, IEVA, RGE típico, RGE atípico, tránsito
esofágico con bario, alteración funcional esofágica, TAC de senos faciales, índice
endoscópico de reflujo laringofaríngeo y adherencia, permanecieron
significativas en el modelo dos variables: alteración funcional esofágica y
adherencia con odds ratio de 0,34 (IC95%:o,16-0,88) y 0,33 (IC 95%:0,14-0,88)
respectivamente.
CONCLUSIONES
La alteración funcional esofágica
y la adherencia al tratamiento son los dos factores asociados a tos crónica que
pueden condicionar un peor resultado a corto plazo, por lo que es preciso una
atención especial al seguimiento de las mismas en el tosedor crónico, portador habitual
de múltiples factores asociados.
Un saludo,
Dr. Pacheco
Un saludo,
Dr. Pacheco
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