miércoles, 27 de abril de 2016

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Las característica clínicas se la tos crónica refractaria (TCR) comprenden: una tos seca con síntomas adicionales referidos al área laríngea como picor, cosquilleo, moco atascado, disponía, carraspera, disnea de predominio inspiratorioo etc,  que ha motivado el que se denomine por algunos autores a la TCR como Síndrome de Hipersensibilidad Laríngea dentro del contexto del Síndrome de la Hipersensibilidad de la Tos Crónica, precisamente por la convergencia de síntomas referidos al área de garganta.Esta TCR se desencadena con estímulos banales como hablar o cantar o respirar aire frío, y es el estado llamado alotusia, en similitud al  pequeño umbral de la percepción del dolor denominado alodinia; el paciente típico de la TCR es una mujer de mediana edad que comenzó su tos tras un catarro en el 43% de los casos..
Ante una aparente TCR,  hemos tenido que descartar la triada diagnóstica : asma, reflujo gastroesofágico y enfermedad de la vía aérea superior de manera convincente, y haber aplicado sin éxito un tratamiento dirigido a sus causas . Pero el problema reside hoy en el alcance o profundidad en que diagnostiquemos y sobre todo tratemos la triada , porque aún persiste un importante déficit de conocimientos respecto a las dos últimos componentes de la triada: el reflujo y la laringe. Aquí el concurso del especialista ORL para descarta movimiento paradójico de cuerdas vocales y signos de reflujo laríngeo con una exploración nasoendoscópica puede ser fundamental, ya que el paciente afecto de TCR tiene una alta prevalencia de disfunción laríngea.

Que sean de provecho estos comentarios a la comunidad de "tosólogos" de habla hispana.
Dr.. Adalberto Pacheco, Unidad de Asma y Tos,  Centro Médico Habana 17, Madrid

miércoles, 13 de abril de 2016

TRATAMIENTOS MÚLTIPLES SIMULTÁNEOS EN TOS CRÓNICA REFRACTARIA

La tos crónica refractaria (TCR) es aquella tos que a pesar de haberse tratado aplicando la triada diagnóstica anatómica , es decir asma, vía aérea superior y reflujo gastroesofágico  no mejora.El porcentaje de este tipo de tos varía según la profundidad de  búsqueda del  diagnóstico y el tratamiento en varios grupos de trabajo, pero la estimación en equipos de especialistas de primer nivel como el de Manchester de la Dra. J Smith es del 66%. En nuestro grupo , la frecuencia es similar porque valoramos no solo la disminución de la frecuencia de la tos sino su desaparición , y ese hito es difícil de alcanzar. El paciente afecto de TCR suele ser una mujer de mediana edad con síntomas acompañantes  referidos a laringe, como picor, sensación de moco atascado en garganta, carraspeo y disfagia, con una evolución de 3 a 5  años de promedio.
El motivo de esta alta tasa de TCR es debida al peculiar circuito del reflejo de la tos, con estaciones periféricas (las referidas en la triada diagnóstica) y centrales, tanto en médula espinal como en bulbo raquídeo donde se localiza el centro de la tos y sin olvidar la influencia de la corteza cerebral . Pues bien,  en estudios humando se sabe que aún habiendo teóricamente anulado  los estímulos periféricos con tratamientos específicos puede persistir una hipersensibilidad del reflejo de la tos de origen central, que da lugar a que pequeños estímulos de la vida diaria como hablar o reír o cantar desencadenen crisis de tos y el paciente señala la garganta como la zona "sensible" de esa tos. Necesitamos entonces , según nuestra experiencia , acometer varios frentes para tener éxito en ele tratamiento de la TCR. 1) laringe,  con ejercicios continuados de rehabilitación para que aumente el umbral de la estimulación y 2) actuar sobre el sistema nerviosos central con neuromoduladores que han demostrado eficacia en pequeño grupos , como son la gabapentina, la pregabalina,la amitriptilina  y el baclofeno, todo ello sin obviar el tratamiento de base de las estaciones periféricas como el reflujo, con medicación y medidas posturales y dietéticas o el asma con medicación corticoidea inhalada.

Que te sirvan estos comentarios en tu práctica médica sobre este problema tan frecuente(alrededor del 6-10% de la población que acude al medico de atención primaria)
Saludos del  Dr. Adalberto Pacheco , Unidad de Tos y Asma, Centro Médico Habana 17, Madrid

martes, 5 de abril de 2016

MANEJO DE LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Recientemente (ver British Medical Journal,2015; 351) el profesor australiano Peter Gibson hace una completa y profunda "puesta al día" sobre la tos crónica refractaria (TCR) entendiendo este problema como la tos que persiste a pesar de haber aplicado el tratamiento basado en las guías clínicas y afecta entre el 20-46% de los tosedores vistos en unidades especializadas en tos. El primer problema que se plantea es hasta que punto aplicamos correctamente las guías de tratamiento especialmente en los casos de reflujo gastroesofágico y los problemas de laringe, en este denominado ahora , sobre todo en Europa, Síndrome de la Hipersensibildad de la Tos Crónica. Ambas entidades  todavía muestran muchas dudas. Es opinión del que suscribe que esto es  debido a la dispersión del esfuerzo investigador puesto que aunque los neumólogos veamos en primera instancia la mayoría de las toses, son los Otorrinos y los Digestólogos los que tendrían que dar las pautas en la laringe y en el reflujo.
Gibson enfatiza que el problema de la TCR tiene en común muchos síntomas con el Sindrome de Hipersensibilidad -Irritabilidad Laríngea y de ahí que la tos crónica se acompaña frecuentemente de otros síntomas como disfonía, caraspeo, disnea, sensación de moco atascado en laringe etc. lo que confiere a la TCR una peculiariedad anatómica. Los autores australianos señalan las terapias  de la voz , rehabilitadoras de la laringe afecta, como exitosas en esos casos, pero dada la complejidad del circuito reflejo de la tos,  con estaciones centralres y periféricas como se expone exhaustivamente en el trabajo de revisión de Pacheco A en Thorax 2014, y la convergencia de estímulos necesarios para solucionar muchos problemas de TCR,   el asunto  merece otro comentario próximo en este blog.
Saludos a la comunidad de tosólogos españoles y ánimo para exponer vuestras dudas, siempre bien recibidas.
Dr. Adalberto Pacheco, , Unidad de Tos Crónica, Centro Médico Habana 17, Madrid