lunes, 24 de febrero de 2014

La Tos Crónica asociada a inflamación eosinófila de vía aérea

Dentro del estudio de la tos crónica (TC) o tos que permanece más de 8 semanas, es necesario plantearse inicialmente el problema de si esa TC obedece a una inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) o no. En el caso de la IEVA el tratamiento es relativamente fácil puesto que los corticoides habitualmente inhalados o por vía oral son capaces de abatir el problema en 1 ó 2 meses; una alternativa válida podrían ser los antileucotrienos (montelukast) en comprimidos.

El médico debe explorar la posibilidad de IEVA en la TC mediante el análisis del óxido nítrico exhalado en la espiración (FENO), un estudio fácil y rápido, en la misma consulta. Si la cifra del FENO supera 35 partes por mil millones (ppb en inglés) entonces es segura presencia de IEVA y proceder al tratamiento corticoideo es la regla. Una alternativa a la determinación del FENO es el estudio del esputo, pues una cifra de eosinófilos del 2-3% nos debería alertar hacia la presencia de IEVA. Los tres diagnósticos que abarca la presencia de IEVA en TC son : asma variante tos, bronquitis eosinófila y tos atópica. En el caso de la bronquitis eosinófila no existe hiperreactividad bronquial – a diferencia del asma variante tos- y eso podría ser debido a la liberación de un mediador broncoprotectivo tipo prostaglandina, según recientes investigaciones. Tampoco existe la variabilidad del flujo aéreo medido con el fluxómetro tan típica del asma clásica en la variante tos del asma. Todas estas características nos hacen ver que la IEVA en TC tiene una conformación especial que, aunque parecida, es distinta de otras afecciones mucho más comunes que cursan con IEVA como el asma clásico. Sin embargo según nuestra experiencia, raras veces la IEVA es el diagnóstico exclusivo de un  paciente determinado afecto de TC puesto que encontramos una alta proporción de tosedores crónicos con reflujo gastroesfágico que establecería una interrelación con la presencia de IEVA de tal manera que en muchas ocasiones nos veíamos en la necesidad de tratar ambas afecciones para lograr la desaparición de la TC. (ver http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21651646).

En resumen la primera disyuntiva que se plantea en el diagnóstico diferencial del paciente con TC es la IEVA. Las demás posibilidades de la triada diagnóstica como la afección de vía aérea superior y el reflujo gastroesofágico son más difíciles de solucionar porque se cree que aunque el estímulo inicial esté detectado, existiría en ambas un defecto del arco crónico del reflejo de la tos mucho más complicado de tratar que la simple terapia corticoides en la tos con IEVA.


Este es un excelente diagrama del profesor Pavord sobre el inicio del estudio del paciente con tos crónica.


Un saludo,
Dr. Adalberto Pacheco Galván

lunes, 17 de febrero de 2014

Reagudizaciones tusígenas frecuentes en pacientes con Tos Crónica: motivos inusuales

El paciente con tos crónica (TC), es decir el que la mantiene más de 8 semanas, y que habitualmente ha sido estudiado y se ha descartado una radiografía de tórax patológica y la toma de IECA para la hipertensión arterial, suele tener un perfil de frecuencia de su tos diaria cambiante a lo largo del tiempo. 

En nuestra experiencia, muchos tosedores crónicos mencionan que existen períodos donde sufre de más tos diaria aunque nunca llega a desaparecer la misma en los períodos intercrisis. Dichos episodios, diagnosticados en la práctica clínica habitual de “catarros de la vía aérea inferior” o ”bronquitis” no son ligados habitualmente a la patología de base que suele ser la TC. La pregunta de porqué un paciente con TC sufre estas reagudizaciones merece un análisis bajo el prisma del Síndrome de la Hipersensibilidad de la TC. Si pensamos “a priori” que el asma y la obstrucción crónica la flujo aéreo (OCFA) son las patologías habitualmente ligados a reagudizaciones de TC sería  interesante conocer si en los pacientes con TC que tiene frecuentes reagudizaciones detectamos estos diagnósticos. Con el asma estaría implícita la inflamación eosinófila de vía aérea y con la OCFA el hábito tabáquico. Si extrapolamos estas características al paciente con TC, que está normalmente coaligada a la triada rinitis-sinusitis, asma y reflujo gastroesofágico, se podría averiguar si la TC está vinculada a estas características. Nosotros seleccionamos en nuestro grupo a una serie de pacientes con TC que reagudizaban su tos 2 o más veces al año, y exploramos en ellos el asma y la obstrucción crónica al flujo aéreo, así como el fumar. En casi el 45 % del grupo existían datos objetivos de eosinófilia en vía aérea más compatible con asma, pero al compararlo con el grupo que no tenía esa característica, no había significación en cuanto a las reagudizaciones de tos al año. 

Sin embargo, si existía significación cuando comparamos los grupos que tenían OCFA con los que no lo tenían a favor de más reagudizaciones en el primer grupo, sin embargo este grupo de OCFA no estaba ligado significativamente al fumar. Esta última característica, la no dependencia del fumar en la OCFA en un paciente con TC, rompe un clásico esquema del OCFA con TC que tiene más reagudizaciones de tos al año, pero que ni está ligada a la presencia de inflamación eosinófila ni al tabaco, lo cual lo convierte en un grupo singular, donde otros factores deben estar actuando fuera de los esquemas clásicos que atribuyen las reagudizaciones frecuentes de tos al asma o al problema de la OCFA ligada al tabaco. Son necesarios urgentes estudios para averiguar esta peculiar forma de OCFA que la TC nos enseña con claridad.

Un saludo,
Dr. Pacheco Galván
Médico Neumólogo Especialista en Asma y Tos Crónica de Difícil Manejo


miércoles, 12 de febrero de 2014

Tos Crónica refractaria y laringe: expectativas de nuevas fronteras en medicina respiratoria


Después de descartar en un paciente con tos crónica (TC) el uso de IECA para la HTA, el fumar, la EPOC o una alteración en la Rx de tórax, la sensibilidad aumentada del reflejo de la tos suele estar vinculada  la inflamación eosinófila de vía aérea, el reflujo gastroesofágico (RGE) o al binomio rinitis-sinusitis. En las guías de manejo de la Tos Crónica, la laringe suele olvidarse probablemente porque es un campo de actuación de la ORL y las guías son escritas por neumólogos. Pero en la laringe el reflejo de la tos coexiste con el reflejo del cierre de la glotis y juega un papel esencial en la protección de la vía aérea durante la deglución y como órgano de la respuesta a todo tipo de estímulos que acceden a vía aérea inferior. 

Los receptores sensoriales del cierre de la glotis y de la tos son encontrados no solo en laringe sino en tráquea y  grandes  bronquios, por eso es fácil diagnosticar tos y disnea en pacientes con problemas de laringe. Allí en la laringe es donde existe el mayor número de receptores de la tos, como corresponde a la sede del reflejo primario de la misma, en defensa de la aspiración a vía aérea inferior. 

Ahora es cada vez más reconocida en el paciente con Tos Crónica la existencia de desencadenantes de escasa entidad como reír, hablar, inhalar perfumes etc. que señalan una laringe hipersensible. La denominación actual de ese estado es la hiperreactividad de vía aérea superior, cuya consecuencia es el cierre brusco de la glotis o el problemas de la adducción de cuerdas vocales paradójico,  es decir el movimiento de cierre de las misma en la inspiración que puede suscitar disnea y tos crónica . Las causas más asociadas a ese estado hipersensible de la laringe,  del que la TC se erige como el mayor síntoma, son la alergia o infecciones virales, pero sobre todo la irritación crónica de la mucosa laríngea por el RGE que alcanza la zona, el denominado reflujo laringo-faringeo.  Sobre las peculiaridades de este reflujo, ácido o no ácido se extrae hoy una carga investigadora máxima ya que el paciente con RGE diagnosticado por acidez excesiva en el esófago inferior,  no demuestran  mejoría de la TC cuando se tratan con omeprazol o similares. De esta forma se infiere que otros agentes no ácidos presentes en el reflujo como pepsina o ácidos biliares deben tener un papel esencial que ya se vislumbra desde que se descubrió la captación activa de pepsina en la mucosa laringea, que  se mantiene activa a pesar de un pH alcalino en el medio laríngeo, pero que se activa al disminuir el pH por cualquier causa y ocasiona cambios inflamatorios graves. 

La disfunción laríngea, anunciada por la TC sobre todo, ocasiona dos tipos de patologías en vía aérea inferior: 1) aspiraciones, al quedar hiposensible la  mucosa  y decrecer así su papel de vigilante de la entrada glótica y 2) disnea continua o en crisis en concordancia con los estados de laringoespasmo o de movimiento paradójico de cuerdas vocales que se pueden confundir y son cada vez mas asociados a asmas refractarias que no responden al tratamiento habitual de corticoides inhalados. 

La polémica está servida si observáramos  con más detenimiento que ocurre en la puerta (laringe) de nuestro aparato respiratorio.

Un saludo,
Dr. Pacheco Galván

martes, 4 de febrero de 2014

El arco reflejo de la tos: un circuito que comenzamos a conocer.

La tos es el resultado final de un arco reflejo, algo similar en su funcionamiento a lo que acontece con el reflejo rotuliano que se desencadena al golpear la rodilla es decir un estimulo inicial, la vía nerviosa que conduce al sistema nervioso y una respuesta muscular. El origen del arco reflejo de la tos es la protección del aparato respiratorio contra la entrada de algún elemento que no sea aire y está instaurada en los animales que disponen de pulmones. Pero la tos también se puede desencadenar por otro tipo de nervios que no están relacionados con la protección sino con el fin de expulsar agentes que infectan nuestros bronquios y pulmones. La inflamación que pueda existir en el sistema respiratorio tanto inferior como superior (oídos, senos faciales y faringe-laringe) así como en esófago con la acidez puede estimular receptores de la tos allí  existentes de forma que se produzca tos crónica (TC) o tos que dura más de 8 semanas. Sin embargo el arco reflejo de la tos es mas complicado de lo que a priori podría suponer, y es que en él interviene la sensación consciente de la tos previa a la misma que puede alterar a mayor o menor la frecuencia o intensidad de la tos. Este dato ha sido corroborado por recientes investigaciones que sitúan el centro de la tos en el mesencéfalo y las conexiones del mismo con la corteza cerebral. De ahí que a muchos pacientes con TC refractaria es aconsejable que asuman conscientemente esta molestia para aminorarla en lo posible, porque se puede establecer un círculo viciosos al toser frecuente e intensamente ya que la velocidad del flujo aéreo con la tos produce traumas en la laringe que a su vez envían más estímulos al centro de la tos.

Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico en la Tos Crónica. Dr. Pacheco Galván.


Los rectores periféricos de la tos deben ser tenidos en cuenta pero subyace un problema en su consideración y es que la estimulación de los mismo no es bien comprendida todavía porque aunque el inicio de la tos se deba a lugares específicos inflamados muchos personas sanas con esas mismas inflamaciones no tosen, luego debe existir una alteración en algún lugar del circuito del arco reflejo que motiva la perpetuación de la TC en solo algunos pacientes. Se considera que una infección viral puede haber dañado al circuito del nervio vago (el principal vehículo del reflejo de la tos) para que no se rehabilite adecuadamente; algo similar a lo que ocurre con la neuralgia del nervio trigémino o del glosofaríngeo o con los circuitos del dolor crónico. Éste último está ahora enseñando un camino de investigación que por haber sido más trillado (es muy parecido al circuito de la tos)  nos puede alumbrar nuevas vías de diagnóstico y sobre todo de tratamiento de este problema tan molesto en la vida cotidiana.