REFLUJO GASTROESOFÁGICO REFRACTARIO EN ASMA

A los pacientes con ardores retroesternales o síntomas extraesofágicos (SEXT) (tos , ronquera o asma) que no mejoran con inhibidores de la bomba de protones (IBP) se les propone una exploración más exhaustiva de esófago: pH-metria, manometria e impedanciometria. Pero ¿qué frecuencia de reflujo ácido es persistente tras 8 semanas de IBP y en cuales de esas entidades?

En un estudio reciente de Vaezi M et al  aparecido en Gastroenterology 2018; 155: 1729,  propone un modelo predictor para solicitar exploraciones de esófago con o sin IBP para obtener un buen margen de acertar en las dos circunstancias citadas : ardores y SEXT. Pues bien en la población de estudio que no respondían a IBP,  417 individuos, divididos casi a la mitad entre los dos grupos citados, destacan con anormal pH (más del 5,5% del tiempo con un pH <4) el 56% de los pacientes con ardores retoesternales, pero en el   63% de los que padecían  tos, ronquera y/o asma. 

Pero resaltan además, que dentro del grupo de SEXT , un pH ácido anormal fue encontrado en el 80% de los asmáticos  comparado con los pacientes con tos o ronquera (51%). En el grupo SEXT los factores determinantes para encontrar un reflujo ácido patológico refractario a los IBP fueron:  ardor retroesternal acompañante, indice de masa corporal de  >25 Kg/m2, hernia de hiato y asma. Usando estos factores encuentran que un score que agrupe al menos a tres factores,  da una alta probabilidad de reflujo grave y supone que debe acompañarse el seguimiento con impedanciometria para analizar el posible reflujo no ácido como causa de los síntomas,en este caso asma.

La importancia del mensaje de este paper es doble: 1) resalta la presencia (80%) de reflujo ácido refractario tras 8 semanas de IBP en asmáticos, bastante más frecuentemente que en el clásico reflujo gastroesofágico con ardores retroesternales y 2) obliga a buscar la presencia en asmáticos de hernia de hiato, ardores retroesternales  y sobrepeso pues esa conjunción es muy sugerente de reflujo gastroesofágico  grave  y por tanto obliga a someter  a exploraciones exhaustivas de esófago.

Buenas sensaciones de sapiencia y todavía mejores de satisfacción por poder  solucionar problemas tan agresivos a veces como los presentes en los asmáticos, se pueden obtener si pensamos más en factores fuera del ámbito de la vía aérea inferior. 

TOS CRÓNICA REFRACTARIA Y MOTILIDAD ESOFÁGICA

Las causas de que una tos se convierta en refractaria, es decir una vez descartadas las típicas etiologías de la triada anatómica diagnóstica , constituye un problema frecuente y de difícil solución. El campo de investigación de la tos crónica adolece de conclusiones fiables dada la complejidad del circuito neuronal de la misma.

Una causa de la afectación laríngea y bronquial frecuente pero poco analizada en profundidad es la dismotilidad esofágica. Esto puede condicionar no solo que el reflujo ascienda a laringe-el llamado reflujo a vía aérea- sino que la acidez excesiva motive golpes de tos mediante el reflejo esofágico-bronquial. La manometria esofágica es una exploración válida para confirmar la dismotilidad del órgano y un aumento del tiempo de exposición ácida de su tercio inferior. Como consecuencia de ello, y a pesar de que la terapia antiácida no surta efecto,  el paciente puede continuar con la tos crónica.

Un trabajo reciente aparecido en Case Reports od Gastrointestinal Medicine firmado por Tariq S de New York,  hace una revisión del trastorno de la motilidad esofágica y propone, con éxito la ingesta  de sorbos de agua cada media hora,  argumentando que la peristalsis repetitiva puede mejorar el tiempo de contacto de reflujo ácido o no ácido en esófago, como es el caso presentado, y hacer desaparecer la tos,  ya aliviando el reflujo a vía aérea,  ya suprimiendo el reflejo esofágico-bronquial. El autor se plantea el problema de la disfunción esofágica bajo varias perspectivas y aduce que al romper el circulo vicioso de la tos que aumenta el reflujo por ascenso de la presión abdominal, decrece el ciclo repetitivo de tos y reflujo

Es esta, una consideración a tener en cuenta en la terapia de la tos crónica refractaria, que es no medicamentosa , pero precisa un alto grado de disciplina para tener éxito.

LA TOS CRÓNICA EN LA ENCRUCIJADA:: CENTRAL O PERIFÉRICA

La evolución del tratamiento de la tos cónica que no responde a la clásica triada: asma, reflujo gastroesofágico  y rinitis-sinusitis, la llamada tos refractaria (TR) se encuentra ahora en un punto crucial, porque en esa tos se pueden reconoce orígenes en la periferia como desencadenantes y además se  conforma un circuito de la tos hipersensible que motiva la excesiva respuesta central ante estímulos mínimos como hablar, reír, cantar etc. Es posible pues que  para tener éxito  en el tratamiento de la TR, se deban acometer directamente los dos polos del circuito de la tos, el periférico y el central.

En el lado periférico se resalta cada vez más la laringe como el órgano clave,  donde la tos suele estar presente junto a otros síntomas como ronquera, moco atascado, carraspera, picor etc  todos ellos señalados en la zona de garganta o tórax alto anterior. Esta hipersensibilidad de laringe está ligada a la disfunción del nervio vago que es el nervio que presta sensibilidad y motricidad al área. Por ese motivo,  la rehabilitación laríngea toma un protagonismo brillante para intentar que la musculatura y la inervación de la zona adquiera un equilibrio en su hipersensibilidad. La causa intrínseca de su eficacia no se conoce bien. Pero trabajos recientes como el de Chamberlain S et al en Thorax,   aleatorizado multicéntrico a tres años vista, sobre la eficacia de un programa de fisioterapia e higiene laríngeas demuestra una mejoría significativa sobre le grupo control sin esas medidas tomasa durante u mes en cada paciente. Si a eso añadimos una terapia neuromoduladora que actúa sobre el centro de la tos, como la pregabalina simultáneamente a la rehabilitación laríngea, como se observa en el trabajo de Vertigan A et al  aparecido en Chest de 2016, los resultados son también  óptimos y ademas perdurables en el tiempo.

El mayor problema de la rehabilitación laríngea es la adherencia al tratamiento como ya sugirieron  varios autores (ver Murry et al 2010),  por lo que se precisa una gran adherencia y un cuidado especial de la laringe para obtener en uno a tres meses resultados esperanzadores en esta afección, la TR, tan esquiva a su desaparición.

TOS CRÓNICA . FIBROSIS INTERSTICIAL PULMONAR Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Acaba de publicarse en Thorax (2019; 0: 1-8) el esperado artículo propiciado por la British Thoracic Society que proponía una investigación sobre el uso del omeprazol en el control de la tos en la fibosis inersticial pulmonar (FIP). Es bien conocido que la tos crónica es un síntoma incapacitante en más del 80% de lo spacientes con FIP. Es un estudio doble ciego y placebo-controlado, utilizando en 45 pacientes  al azar, bien con omeprazol 20 mg cada 12 horas o bien placebo.La  frecuencia de la tos al final del tratamiento fue un 39% más baja en el grupo omeprazol comparado con el grupo placebo.Se detectó no obstante, un pequeño aumento de las infecciones en el tracto respiratorio inferior en el grupo omeprazol y una pequeña caída del FEV1 y de la FVC en el grupo omeprazol.

Aunque los resultado pueden ser esperanzadores en lograr controla la tos en estos pacientes, los autores recomiendan un mayor número de estudios donde hayan más pacientes,  y controlar de cerca dos asuntos inquietantes que encontraron: las infecciones pulmonares que pudieran derivarse de la falta de acidificación gástrica  y por tanto de la potencial proliferación de bacterias que pueden pasar al tracto respiratorio por microaspiraciones y también,  la leve caída de valores espirométricos observados con el uso del omeprazol.

La critica a este trabajo es que el objetivo de los mismos es el reflujo ácido  y no la pepsina que parece ser el agente mas letal del material del reflujo. En ese sentido Raghu et al en un articulo sobre la fundoplicacin en FIP, que teóricamente anulaba todo tipo de reflujos, observaron que la exacerbacion aguda,  la hospitalización  relacionada con las vías respiratorias y la muerte fueron menos frecuentes en el grupo de cirugía comparado con el grupo sin cirugia, pero no hallaron significación estadística.

En conlusión:  en ambos estudios aunque hay datos esperanzadores sobre la relación veraz entre reflujo gastroesofágico y FIP, se recomienda la necesidad de mejores estudios en cuanto a mayor población y más tiempo de análisis.

TOS CRÓNICA NEUROGÉNICA Y REDUCCIÓN DE DESENCADENANTES

La tos crónica neurógena (TCN) es el resultante de una sobrestimulación de los receptores de la tos , normalmente a nivel laríngeo, el lugar donde hay más receptores de la tos, lo que ocasiona una hiperexcitabilidad que es inicialmente periférica. Posteriormente, el hiperaflujo de estímulos puede llevar a la hipersensibilidad central, en el centro de la tos,  y el arco reflejo de la misma lleva a responder con tos ante estímulos mínimos como hablar, reír , cambios de temperara u olores fuertes.

El origen de este proceso se debe a agentes irritantes sobre el epitelio laríngeo, el primero de los cuales se acepta como el material del reflujo gastroesofágico que asciende a vía aérea superior, el llamado reflujo a vía aérea o reflujo silencioso; otros factores serian virus a alergenos. Para interrumpir este circuito de la tos habría que atajarlo ya en la periferia-laringe-actuando contundente-mente sobre los agentes potencialmente irritantes,  o bien,  a actuar sobre el centro de la tos, con la moderna terapia neuromoduladora como la gabapentina o la amitriptilina.

Un trabajo recientemente publicado por Zalvan C et al en Laryngoscope 2019; 129: 198-202,  propone una terapia previa a los neuromoduladores por considerarlos no exentos de efectos secundarios y para ello,  estudia a 29 pacientes en ,los que se descartó asma, respuesta positiva a omeprazol o derivados o enfermedad pulmonar o sinusal. Para reducir en todo lo posible la influencia de agentes irritantes aplican una terapia con dieta antirreflujo, agua alcalina, para anular el efecto de la pepsina en laringe, esteroides y antihistaminicos nasales e irrigaciones salinas nasales, todo ello durante 6 semanas. Los resultados al final del tratamiento es que los pacientes experimentaron una reducción significativa de los indices de síntomas en laringe y del indice de severidad de la tos  en porcentajes de 54 y 59% respectivamente. Los autores proponen seguidamente en los casos de no respuesta,  la instauración de neuromoduladores..

Este estudio viene a revelar que la reducción de estímulos tanto de material de reflujo como de citoquinas inflamatorias del tracto sinusal, puede ser un efectivo pretratamiento, para en corto espacio de tiempo, lograr un aceptable control de este tipo de tos, tan recalcitrante en ocasiones, sin utilizar alegremente la terapia que actúa sobre le sistema nervioso central, siempre con demasiados efectos secundarios.

La terapia escalonada en tos crónica refractaria se nutre de una nueva forma de evitar el paso a terapias mas agresivas. Se saluda con optimismo estas nuevas aportaciones.       

EL REFLUJO A VÍA AÉREA: UNA NUEVA ENTIDAD EN LA MEDICINA RESPIRATORIA

Se ha publicado recientemente en The Lancet Respiratory Medicine  en el número del 8 de Octubre, un artículo mio titulado: Airway reflux: an emerging topic in respiratory medicine , que se puede bajar en este link:  http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30376-X.

El que esta prestigiosa revista haya reconocido esta nueva forma de enfocar muchos problemas respiratorios es esperanzador,  ya que de alguna manera obliga a preguntar a los especialista que tratan diversas enfermedades respiratorias acerca de los problemas derivados del reflujo a vía aérea. Este reflujo, silenciosos en  más del 70% de las ocasiones, es decir sin los clásico síntomas de ardores y regurgitaciones ácidas,  proclama que los síntomas que tienen lugar en la primera estación que alcanza el reflujo tras salir del esófago son fundamentales,  y se resumen en : tos crónica, carraspeo, moco atascado y picor en garganta, disfagia etc. son muy habituales en la población (cerca del 10%) y puede representar la acción tóxica de la pepsina  y ácidos estomacales en la zona, lo cual, lleva a la laringe, la puerta de entrada al árbol respiratorio,  a lesionarse en el tiempo y con ello, diminuir su función protectora de la entrad de productos alimenticios en pulmón. 

Muchos problemas respiratorios como EPOC, asma o fibrosis pulmonar e incluso bronquitis o neumonías de repetición pueden reconocer ese origen. Pero no solo se puede aspirar contenidos estomacales con lo que conlleva de tóxicos y además cargado de bacteria resistentes al ácido que están en le estómago, sino que se puede aspirar por mecanismo directo, es decir al tragar,  porque se insiste, la función de la laringe es deficitaria  si se lesiona crónicamente y las microaspiraciones están a la orden del día.

Una nueva forma de tratar problemas respiratorios se vislumbra con este responsable, oculto la mayoría de las veces, sin embargo fácil de identificar si pusiéramos un poco de interés en desarrollar la historia clínica respiratoria añadiendo los síntomas típicos del reflujo a vía aérea, que se relacionan por anatomía con los indicadores de lesiones en laringe. Un auge creciente en la armonización de tres especialidades médicas : ORL Neumología y Gastroenterología bajo el paraguas del reflujo a vía aérea con seguridad alumbrará nuevas conexiones entre ellas y facilitará ya desde sus comienzos una mejor profilaxis de multitud de entidades.

Saludo y utilidad para el manejo diario de pacientes respiratorios. Dr Adalberto Pacheco

LA RELACIÓN ENTRE LAS ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS PULMONARES Y EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La relación entre los fenómenos obstructivos de la vía aérea  y la fisiología esofágica ha merecido un creciente interés de unos años a esta parte, desde que se publicó en New England Journal of Medicine el estudio ECLIPSE en 2008,  que estudiaba los factores que determinaban mayor número de recaídas en pacientes con EPOC, y el reflujo gastroesofágico era uno de ellos.

Recientemente el grupo de estudio de la fisiología del tracto digestivo alto de la Universidad de Hull en Inglaterra sometió a dos grupos de pacientes con y sin síntomas respiratorios a la manometría de alta resolución esofágica y concluyeron que,  en el grupo afecto de clínica respiratoria existía una menor presión intraesofágica en la inspiración  al compararlo con el otro grupo, con lo que se producía un mayor gradiente entre la presión gástrica y la esofágica; además el grupo con clínica respiratoria tenia mayor grado de  dismotilidad esofágica,  un dato ya confirmado  años antes. 

Los resultados apuntan a que el grupo con síntomas respiratorios sufrían durante las relajaciones fisiológicas del esfínter esofágico inferior de  más reflujo,  y, además,  el tiempo de aclaramiento del mismo, por la dismotilidad objetivada, podía ser deficitario,  y en consecuencia el material del reflujo podría pasar con mas facilidad a la vía aérea superior, produciéndose el llamado  reflujo respiratorio o reflujo a vía aérea,  con consecuencia directa en : afectación del área laríngea y microaspiraciones. 

En definitiva, la mayor presión negativa inherente a los problemas obstructivos de la vía aérea como EPOC o asma,  puede ocasionar un circulo vicioso entre vía aérea y esófago mediante la  mayor facilidad de acceso del tóxico reflujo a la vía aérea y colaborar , por supuesto,  a las causas  de las reagudizacones tan frecuentes en estas entidades y así explicar el motivo del hallazgo epidemilógico del papel del reflujo como inductor de las mismas,  como mencionaba el estudio ECLIPSE.

Consecuentemente , una mayor atención a la conexión fisiológica entre vías aéreas y esófago es un tema que merece con cierta urgencia futuros estudios.

Salir de los esquemas clásicos de la etiología de EPOC y asma , con mayor amplitud de visión,  es necesario cuando estudiemos porqué recaen  tanto los pacientes obstructivos de la vía aérea.  

TOS CRÓNICA DE ORIGEN EN LARINGE Y SU RELACIÓN CON EL REFLUJO RESPIRATORIO

Con cada avance en comprobaciones epidemiológicas  y en la fisiopatología de la tos crónica (TC), se hace más evidente que la laringe es el órgano clave de la  etiología y tratamiento de la TC. Tanto es así, que ahora nos encontramos con dos síndromes para intentar explicar la sensibilidad de la tos aumentada a estímulos no nocivos , como hablar, olores fuertes, cambios de temperatura etc. que provocan crisis de tos sin remisión en el tiempo: el Síndrome de Hipersensibilidad de la Tos y el Síndrome de Hipersensibilidad de Laringe, ambos con muchísimos puntos de contacto. Y así el tosedor crónico refiere casi universalmente  padecer, además de la tos, picor en garganta, ronquera, debilidad de la voz, disfagia, carraspera  y sensación de moco atascado en garganta; todos ellos en mayor o menor intensidad y frecuencia, siendo el más preocupante la disnea inspiratoria con el ejercicio,  que puede abocar a peligrosos laringoespasmos. Es preciso pues,  unificar estos síndromes de la TC,  porque el órgano clave parece la laringe. El efecto de la laringe inflamada crónicamente es la hipersensibilidad extratorácica manifestada por el movimiento paradójico de las cuerdas vocales, esto es el cierre o aducción en la inspiración , en vez de la apertura o abducción , puesta más de manifiesto con el ejercicio y objetivada  en la curva flujo/volumen por el truncamiento u horizontalización de la fase inspiratoria. De ahí que el enfermo se queje más de disnea inspiratoria a diferencia del asma auténtica que es más espiratoria. Pero la influencia del reflujo respiratorio o reflujo que alcanza la vía aérea, en su acción inflamatoria en laringe puede también ocasionar microaspiraciones  tanto por el reflujo ácido como con el no ácido, como demostraron Rosen R et al en un articulo en  Neurogastroenterol. Motil. 1012; 24: 129–133,e84–e85 donde la cantidad de pepsina detectada en pulmón estaba en correlación con patología mediada por neutrófilos (¿el asma neutrofílica, la reagudización de EPOC?).

Conclusión:  La TC puede ser un avisador útil para detectar problemas de esófago, laringe y pulmón simultaneados a través del reflujo respiratorio.

REFLUJO NOCTURNO Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Investigaciones recientes  apuntan a que el reflujo gastroesofágico nocturno (RGE-N) es una entidad distinta del RGE en estado de vigilia. Para mantener esto,  se argumenta que la respuesta al ácido en el esófago es distinta en esas dos fases,  de tal manera que es mucho mas perjudicial el RGE-N que el diurno, tanto por las lesiones por ácido en la mucosa distal del esófago,  como por el mayor ascenso del material  del reflujo al tramo peligroso, es decir el tercio superior del esófago, ya en la vecindad de la vía respiratoria. Este contacto supone que los problemas de lesiones inflamatorias en la laringe, senos faciales y aspiraciones serian más evidentes. Estos estudios han demostrado que aunque durante el sueño, los  reflujos sean menos frecuentes, lo que si se produce es un mayor tiempo de contacto del ácido en el esófago. En el estado de vigilia, el contacto del ácido provoca mas salivación y más maniobras deglutorias que tienen como objetivo aclarar el ácido, pero estos mecanismos están muy disminuidos en el estado de baja conciencia durante el el sueño.Al parecer esto se debe a  la baja respuesta a  los quimiorreceptores que comunican esófago con la conciencia , que evidentemente está baja en el sueño.

De esta manera,  estudios epidemiológicos como el de Dean BB et al en la revista Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:327, estiman que los síntomas respiratorios o atípicos del RGE como son la tos crónica, la afonía, las sibilancias , moco atascado en garganta  o carraspera,  son frecuentes en los pacientes con RGE típico,  pero lo son más todavía en los pacientes que tienen síntomas de acidez nocturna que,  además,  refieren una peor calidad de vida en el estado de vigilia,  reflejada en los indices HRQOL 36 de calidad de vida mental y física.

La consecuencia directa de estos datos es una mayor agresividad del tratamiento antiácido en los pacientes con RGE-N, acompañado de medidas estrictas para evitar el ascenso del reflujo como son las posturales y dietéticas.

Salud y más conciencia del problema del reflujo y los síntomas respiratorios , sobre todo durante el sueño

Dr. Adalberto Pacheco 

LA TOS CRÓNICA NEURÓGENA: UNA TOS COMPLEJA

En el estudio del  paciente con tos crónica, la posibilidad de que la misma este presente como aislada o junto a otros síntomas ha llevado a cierta confusión en los estudiosos de este frecuente síntoma. Al ser la laringe la primera estación del material del reflujo gastroesofágico cuando sale del esófago hacia vía aérea resulta, en una afectación multisintomática, la mayoría de las veces, donde incluimos:  la presencia de ronquera, disnea inspiratoria, moco atascado en laringe , picor o cosquilleo en la zona de la garganta, sensación de cuerpo extraño en garganta etc.. Médicos "tosólogos"australianos liderados por Peter Gibson prefieren ampliar el contexto de la tos crónica e incluir todos esos síntomas junto a parestesias tales como sensación de opresión en garganta, quemazón o picores continuos, para denominar el conjunto como síndrome de hipersensibilidad  laríngea donde el factor básico es un reflejo aductor de la cuerdas vocales patológico. Esto condiciona un cierre excesivo de la glotis ante estímulos que pueden ser banales, como hablar  o de baja intensidad como olores fuerte o cambios de temperatura. El resultado final es que el paciente tose o tiene carraspera con frecuencia,  para intentar abrir o limpiar la glotis pero sufre de frecuentes episodios de disnea por el movimiento paradójico de cuerdas vocales,  es decir el cierre o aducción de cuerdas durante la inspiración. Pero el flujo continuo hacia el centro respiratorio de estímulos desde laringe, motiva que con el tiempo se sensibilice dicho centro y se llegue a una hipersensibilidad  central sobreañadida que puede a su vez favorecer la sensibilidad periférica.

La tos crónica bajo este punto de vista es un trastorno sensorial en el circuito reflejo y tiene una etiologia en el reflujo gastroesofágico crónico citado o en una afectación viral del nervio vago en las ramas que inervan laringe y/o esófago,  de tal manera que algunos han querido denominar entonces a esta tos , como neurógena, aunque la tos por reflujo respiratorio, es decir el reflujo que alcanza la vía aérea esta muy presente de forma concomitante. Así el tratamiento de este tipo de tos es doble en muchas ocasiones: tratar el reflujo gastroesofágico con medicación y medidas dietéticas  y de estilo de vida,  y ademas añadir tratamiento neuromodulador esencialmente Gabapentina, Amitriptlna,  Tramadol o Baclofen que han demostrado eficacia en diminuir este tipo de tos, tan recalcitrante a veces, y que precisa al,menos 6 meses para abatirla, siempre adicionando un tratamiento rehabilitador de laringe.

Buenas sensaciones con la tos neurógena ¡¡¡    Saludos Dr A. Pacheco

EXPLICACIÓN DE LA TOS POSTINFECCIOSA

De sobras es conocido por todos la presencia de la tos irritativa en el primer plano,  cuando sufrimos una infección del tipo gripe en épocas frías. El mecanismo de la tos es poco es conocido en esas circunstancias, sin embargo el grupo de Peter Gibson en Australia,  estudió a fondo el curso de la tos de un paciente  que tuvo una infección por Mycoplasma pneumoniae. 

Al explorar la hiperreactividad de vía aérea detectaron hiperreactividad extratorácica  es decir caída del flujo inspiratorio significativa (no espiratorio,  como ocurre en el asma) cuando se reciben estímulos como suero salino hipertónico,  histamina o ejercicio intenso. Esta hipereactividad en la zona laríngea , supone un cierre excesivo (aducción) de la glotis ante estímulos de diverso tipo:  olores fuertes, humos, cambios de temperatura etc y se  supone que es el mecanismo base en procesos de tos vinculados al reflujo respiratorio o al uso de inhibidores de la ACE para tratar la hipertensión y  en la rinosinusitis.

El paciente referido continuaba a las seis semanas con síntomas derivados de la hiperreactividad extratorácica como son : disnea inspiratoria, cambios de la voz y fatiga al hablar largo rato y fue entonces cuando se le practicó la provocación con suero salino hipertónico sobre la glotis,  detectándose una caída del flujo forzado inspiratorio 50%,   mayor del 35%. No obstante, la hiperreactvidad intratorácica, la bronquial clásica,  permaneció dentro de limites normales. Le trataron con fluticasona/salmeterol y nedocromil sódico y mejoró  inmediatamente la hiperreacividad extratoracica medida objetivamente y paralelamente,  la tos desapareció.

Esta demostración de la fisiopatología de la tos mediada por la hiperreactividad extratorácica puede explicar, aparte de la conocida y transitoria hiperreactividad bronquial que puede seguir a un episodio infecciosos de vía aérea , la persistencia de la tos por un nuevo mecanismo que tiene quizás su sello clínico más importante en la disnea inspiratoria , más que espiratoria,  que el paciente relata cuando realiza un ejercicio intenso. Si este tipo de hiperreactividad extratorácica persiste en el tiempo,  es la hipótesis mas aceptada de la evolución de la tos crónica.

Un saludo cordial y que sea de utilidad la comprensión de la tos en sus inicios para tratar más eficazmente a tus pacientes, 

Dr, Adalberto Pacheco

 

LA TOS CRÓNICA DE ORIGEN CENTRAL O PERIFÉRICO O DE AMBOS

Con el avance en el conocimiento del circuito neurológico de la tos se abren nuevas perspectivas de tratamiento de este síntoma tan frecuente y a su vez tan molesto .El centro de la tos en el bulbo raquídeo, recibe estímulos desde la periferia y también dese el córtex cerebral. Ësto último ha sido descubierto recientemente al comprobar individuos con mayor o menor capacidad de inhibir los estímulos periféricos de la capsaicina en el laboratorio cuando se someten a RNM cerebral con glucosa marcada, lo cual nos convence de que, como ocurre con la percepción del dolor, hay individuos con mayor o menor sensación de dolor ante un mismo estimulo , al igual que podria ocurrir con los estímulos tusígenos. Estos estados funcionales sensoriales han sido denominados hipertusia , cuando un estimulo tusígeno (humos, perfumes ..) es seguido de una respuesta excesiva o alotusia cuando ni siquiera estímulos claros,  ya desencadenan la tos , por ejemplo con el hablar o el cantar. 

Realmente el problema clínico de la tos crónica es un conglomerado de lo anteriormente expuesto porque el paciente nos cuenta muy frecuentemente que sufre ademas de la tos, de picor y  sensación de moco atascado en garganta, dificultad pata tragar, alteraciones de la voz, debilitamiento de la misma al hablar largo rato etc. todo ello conformando un circuito con un polo periférico alterado: la laringe, y una respuesta también alterada , a nivel del sistema nervioso o polo central. 

Entonces, ¿qué hacer? pues calmar o enlentecer los estímulos, y por ejemplo tratar contundentemente el reflujo respiratorio, el que llega a vía aérea superior,  y tratar de rehabilitar la laringe , por un lado, y por otro, intentar diminuir el aflujo de estímulos a nivel del centro respiratorio con medicamentos como la gabapentina , tramadol o amitriptilina en dosis pequeñas, solos o combinados, teniendo presente que la plasticidad del sistema nerviosos  puede contribuir en  el tiempo, meses, a normalizar ese circuito periférico y central y con ello,  desaparecer los síntomas tan molestos localizados allí, en la garganta.

¡¡Salud respiratoria y buenos cables nerviosos logrando con disciplina mejorar esa garganta tan sensible¡¡

¿PORQUÉ ALGUNOS REFLUJOS CAUSAN TOS Y OTROS NO?

El misterio de porqué algunos episodios de reflujo gastroesofágico (RGE) en un mismo paciente causan tos y otros no, ha sido objeto de una reciente e interesante investigación. Gastroenterólogos de gran prestigio en el campo de la tos y el  RGE han publicado en la revista Gut 2017, Dec; 66:2057-62,un estudio multicéntrico sobre 49 pacientes con tos crónica asociada a RGE usando monitorización con 24 horas-pH-Impedanciometria  y procedieron a comparar las características de los episodios de reflujo que fueron seguidos por tos  con los que no se seguían por ella.
Casi tres cuartas partes de los episodios de reflujo fueron ácidos  (pH<4). Los episodios de reflujo que fueron seguidos por tos fueron asociados a mayor extensión proximal (a vía aérea superior) (p=0,0001) , a un más alto tiempo de aclaramiento del volumen del reflujo (p=0,002) una mayor carga ácida en la ventana previa de 15 minutos  y una mayor cantidad de reflujo en la ventana previa de 30 minutos.
Las conclusiones interesantes de este trabajo se resumen en que la presencia de un mayor volumen de reflujo y una mayor exposición esofágica en el tiempo juegan un importante papel en inducir tos, mientras que la acidez del reflujo parece ser menos relevante. Estos hechos, remarcan los autores,  pueden explicar porqué la mayoría de pacientes con tos crónica no se beneficiarían del tratamiento inhibitorio ácido.
Luego,  parece ser que la terapia dirigida a aumentar la motilidad digestiva como la domperidona,  (Motilium 10 mg comprimidos) puede ser relevante,  teniendo en cuenta no suministrar más de 30 mg al día en ayunas,  y nunca en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco, avisando al paciente de la posibilidad de espasmos faciales por los raros efectos extrapiramidales o taquicardias. Una buena alternativa a la domperidona,  por la estimulación de la motilina digestiva,  puede ser la azitromicina 250 mg  una vez al dia.
Aprender a ser mas eficaz nunca acaba  en este problema tan frecuente  de la tos crónica (7% de la población) que se asocia al RGE,  todavía un campo de investigación en progreso.

TOS CRÓNICA Y FACTORES PSICOLÓGICOS

Recientemente ha aparecido en la revista Chest un artículo del maestro de la tos, Richard Irwing,  en el que su equipo hace una brillante investigación sobre los factores psicológicos y el curso de la tos crónica (TC) , una relación fundamental para lograr entender el éxito en el tratamiento de esta molesta afección.
Sabido es que en el circuito neurológico de la TC,  la influencia de los impulsos provenientes de la corteza cerebral son claves para, a su vez,  "frenar" o "estimular" los impulsos que se emiten desde el centro bulbar de la tos para desencadenar la tos en el tórax.
Pues bien , desde otros  trabajos como los de Soni RS et al,  aparecido en 2016, que argumentan a favor de que la terapia modificadora de la conducta, con toma de conciencia real de la inutilidad de la tos, así como la disciplina en el tiempo con ejercicios que fortalezcan la laringe,  pueden mejorar esos casos de TC refractaria que no cede totalmente a las terapia habituales,  y que algunos grupos cifran en un 75% del total de las toses, después de aplicar los protocolos al uso en las guías clínicas: El grupo de Irwing se plantea adicionalmente la influencia del estado psicológico del individuo, antes , durante y tras la terapia de la TC.
Un problema básico en el manejo en la tos crónica es situar los problemas psicológicos (ansiedad, depresión y estrés) en el contexto del manejo de la tos, y el trabajo de Irwing et al contempla en sus serie de TC  que existe una mejoría a los 3 y 6 meses de la tos en clara correspondencia con la mejoría de los síntomas psicológicos, de tal manera que se conecta la gravedad de los problemas psicológicos con la gravedad de la tos.
Por lo tanto nos vemos abocados los especialistas de TC a no soslayar el estado psicológico y por tanto seguir la evolución de los mismos en relación a la tos misma. Todo ello por esa relación de interdependencia que existe y que tiene base anatómica neuronal al conectar la corteza cerebral con el centro de la tos en el bulbo raquídeo.
Conclusión: no nos rindamos ante los síntomas psicológicos cuando nos enfrentemos a un problema de TC porque al tratarlos convenientemente puede significar el éxito ante este problema en demasiadas ocasiones recalcitrante.

ASMA Y REFLUJO RESPIRATORIO:¿UNA ASOCIACIÓN FRECUENTE?

En el interrogatorio del paciente asmático es muy frecuente detectar síntomas clásicos del reflujo respiratorio (RR) esto es, tos crónica, sensaciones de moco atascado en garganta o ronquera ocasional, carraspera, disfagia etc. lo que debe hacer sospechar que el material del RR, esencialmente ácido y pepsina, pueden colaborar directa o indirectamente a los síntomas del asma.

En mi experiencia, tres son las claves que pueden hacer evidente esta sospecha: 1) la disnea que relata el paciente es más inspiratoria que espiratoria, fijando así su origen en laringe, 2) fallo de la terapia antiasmática para erradicar los síntomas y 3) mejora de la sintomatología de asma cuando se aplica una terapia antirreflujo mantenida y disciplinada mediante antiácidos y dietas y posturas adecuadas. Para complicar más las cosas, el dudoso diagnóstico de asma,con pruebas de broncodilatación con beta-adrenérgicos positivas suelen darse en casos de RR.

Autores de reconocido prestigio comienzan a plantearse si el asma es una enfermedad exclusivamente bronquial o debe situarse su esencia fisiológica, esto es, la bronconstricción reversible, en un contexto  anatómico más extenso que la vincule a vía aérea superior y esófago. Y así, la sospecha de que el asma de componente neutrófilo, el 50% de los asmas del adulto, pueda estar conectada al RR con sinusitis adicional,  ha sido puesta de manifiesto por el grupo de Gibson en Australia (ver Asian Pac J Allergy Immunol 2014;32:66-74) donde resaltan que esta inflamación en el asma, comparada con la eosinófila o la escasamanente celular,  cursa con mayor sintomatologia de la vía aérea superior y de reflujo gastroesofágico típico, con ardores y regurgitación. También un interesante predominio en  estos pacientes con asma neutrófilo dle síndrome de sleep apnea podría estar vinculado a la presencia del material del reflujo que inflama y obstruye la vía aérea superior.

La polémica está servida: no hay que olvidar que el asma que no responde a la terapia antiasmática habitual puede estar vinculada a la vía aérea superior y al reflujo respiratorio.

Salud y amplitud de miras¡¡

EL REFLUJO RESPIRATORIO: UNA ENFERMEDAD DERIVADA DE LO QUE COMEMOS Y CUANDO COMEMOS

De la importancia del reflujo respiratorio (RR), esto es del reflujo que asciende hasta vías respiratorias superiores e inferiores, como la causa de problemas respiratorios variados  no cabe hoy la menor duda. Numerosos estudios epidemiológicos así lo atestiguan. En muchas ocasiones este RR es silencioso es decir sin la presencia de la acidez  retroesternal del reflujo esofágico clásico, de ahí la confusión reinante en la comunidad de neumólogos, digestólogos y otorrinolaringólogos sobre esta enfermedad.

Hace unos años, el hallazgo de pepsina en el interior de las células epiteliales de la laringe mediante biopsias de pacientes con RR abrió nuevas perspectivas a este problema, pues  la activación de la pepsina por un medio ácido,  ya sea por otro episodio de RR , o por la ingesta de alimentos o bebidas ácidas podría motivar la inflamación de laringe y la incompetencia de sus funciones así como el daño a su inervación. El resultado final es tos crónica, ronquera, sensación de moco atascado en laringe, picor y súbitos ataques de disnea de predominio inspiratorio. Y si el material de reflujo se introduce en bronquios puede acontecer una crisis asma, neumonías e incluso, a la larga, fibrosis pulmonar y EPOC.

La terapia clásica para tratar el reflujo con inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol o derivados no suele resultar eficaz en controlar el RR. ¿Porqué?. La respuesta está en  esa pepsina presente en vía aérea superior y su activación y consecuente inflamación de garganta.No solo es la anulación de la acidez gástrica el objetivo entonces, sino evitar que:  1)  ascienda el material del reflujo y 2) restringir  las ingesta de ácidos y grasas sobre todo antes de dormir.

Las medidas sobre la  alimentación y posturales se configuran hoy como las claves para controlar el RR y a la larga , 6 meses como mínimo, con un control exhaustivo del mismo, podemos llegar al alivio de muchos síntomas de vía aérea superior e inferior.

No acostarse hasta 3 horas después de haber ingerido alimentos o alcohol, evitar las grasas por su efecto refluxógeno, sobre todo de noche y evitar las bebidas con cafeína o con gas ha supuesto que muchísimos pacientes con RR ,incluso sin antiácidos, logren controlar los efectos perniciosos del RR.

¡Salud respiratoria en dependencia directa de la alimentación correcta¡ El digestivo y el respiratorio  están conectados más de los que parece...

ASMA Y TOS CRÓNICA ¿JUNTOS O SEPARADOS?

Cuando preguntamos a un paciente sobre su asma  o dificultad de respirar principalmente en la fase espiratoria, muchas veces nos cuenta que esta dificultad se acompaña de tos crónica. Como nos planteamos en medicina los diagnósticos diferenciales basados en agrupación de síntomas, definimos a esos enfermos como asmáticos, aunque generalmente prestamos poca atención al síntoma tos crónica porque creemos que está implícito en su síndrome asmático y consecuentemente lo tratamos con medicación inhalada corticoidea y beta-adrenérgica tras verificar la presencia o no de una base atópica. De la posibilidad de comorbilidades en el síndrome asmático,  nos fijamos en sinusitis-rinitis, laringitis crónica y reflujo gastroesofágico principalmente. En todas ellas, la alerta que nos suministra la tos crónica puede ir vinculada a la presencia del llamado reflujo respiratorio, es decir el material del reflujo que alcanza vía aérea, incluyendo vía aérea superior e inferior y donde la laringe se configura como el puente o nexo entre el área digestiva y el área respiratoria.

Recientes investigaciones sobre el síndrome asmático lo subdividen en su endotipo celular, ya sea eosinófilo o neutrófilo, y es en este último donde se abren nuevas perspectivas al haberse asociado ar la presencia de predominio neutrófilo en esputo, con más sinusitis, más reflujo y más tos crónica. También  como pieza interesante en el entramado asmático aparece la laringe en su aportación a las disnea que sufre el paciente, como se ha comprobado en los frecuente espasmos de la misma en los ataques asmáticos (más del 50%, según escaner de laringe). No se sabe del origen de esa espaticidad pero una aproximación interesante podría ser una historia de tos crónica y laringoespasmos en el contexto de la presencia del reflujo respiratorio.

En resumen, según mi experiencia y los datos citados, deberíamos indagar sobre el reflujo respiratorio en un síndrome asmático cuando el paciente dice referir tos crónica, frecuentes laringoespasmos y disnea,  que no solo es espiratoria sino inspiratoria,  puesta de manifiesto sobre todo con los esfuerzos, porque entonces , el poder aliviar el reflujo respiratorio podría ser más eficaz que la terapia antinflamatoria dirigida exclusivamente al árbol bronquial, sobre todo en casos de asma refractaria. 

Te deseo éxito en tratar al próximo asmático si decides ampliar horizontes más allá del árbol bronquial. Dr. Adalberto Pacheco

ASPIRACIÓN SILENCIOSA, TOS CRÓNICA , NEUMONÍAS DE REPETICIÓN Y ENFISEMA

El problema de la conexión entre el aparato respiratorio y el digestivo todavía adolece de falta de interés investigable. A pesar de numerosos estudios epidemiológicos que reiteradamente nos muestran esa conexión , principalmente entre asma, EPOC , apnea obstructiva del sueño, rinitis-sinusitis y tos crónica con el reflujo gastroesofágico (RGE) que asciende hasta las vías respiratorias, el llamado reflujo respiratorio, no se acaban de reconocen los jugos gástricos como inductores o facilitadores de esos problemas. Como botón de muestra les describo ahora un caso revelador.
Se trata de una mujer de 66 años, nunca fumadora, que relataba una historia de más de 20 años de neumonías de repetición, en número de 2 ó 3 al año. Se sometió hace 15 años a una biopsia por fiborbroncoscopia y se diagnosticó en las piezas milimétricas pulmonares de BONO (bronquiolitis obliterante y neumonía organizada),  tratándose con corticoides vía oral durante meses,  pero las neumonías seguían apareciendo. Por ello, se decidió una biopsia con videotoracoscopia en la próxima neumonía. El patólogo que examinó los tejidos pulmonares avisó de la presencia masiva en ellos de restos alimenticios vegetales semidigeridos.
Esta paciente no sufría síntomas claros de asma o de EPOC. Su vida cotidiana era normal excepto tos crónica de baja intensidad y ronquera parcial. El informe ORL de su laringe concluía que habían signos de reflujo . Se introdujeron medidas antirreflujo muy estrictas y las neumonías prácticamente desaparecieron aunque aún en los tres últimos años tenía una por año. Se le propuso después de demostrar reflujo nocturno pertinaz que se sometiera a una fundoplicación gástrica con objeto de bloquear al máximo las aspiraciones. Recientemente pedimos una espirometría donde se detectó obstrucción crónica al flujo aéreo con un FEV1 del 57% y una TAC torácico donde se mostraba un enfisema avanzado y difuso.
Esta mujer no fumaba ni tenia déficit de alfa 1 antitripsina para explicar el enfisema,  y por tanto llegamos a las conclusiones siguientes sobre toda su problemática: 1) las aspiraciones eran evidentes en las biopsias, 2) el mecanismo del RGE era silente excepto por la tos crónica y la ronquera achacables al reflujo respiratorio y  3) el enfisema destructivo era producto de los jugos gástricos aspirados. Las  preguntas que suscitan este caso son variadas e inquietantes: ¿Cuantos de nuestro enfermos con EPOC-asma crónico sufren de reflujo respiratorio y la derivación del mismo, las aspiraciones silentes? y lo que es más importante, ¿Podríamos evitar la progresión de la obstrucción ya desde las fases tempranas?
Saludos y ¡¡ buena salud aero-digestiva ¡¡, Dr. Adalberto Pacheco

SOMETER A LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Entre los especialistas que nos dedicamos a la tos crónica se comenta que hay un porcentaje de entre 1/3 a 2/3 de pacientes que no mejoran o lo hacen muy poco a pesar de aplicar los tratamiento convencionales según las guías al uso. Se barajan varias causas para esa respuesta tan decepcionante entre las que resaltamos 3: 1) escasa adherencia al tratamiento, 2) efectos secundarios de medicamentos por lo que los tosedores “tiran la toalla”,   y 3) estado de estrés que motiva poca colaboración entre el enfermo y el médico.

En el apartado 1, debemos reconocer que la tos crónica, muchas veces instaurada durante 5 o más años, precisa  al menos 6 meses de tratamiento intensivo con medidas farmacológicas y no farmacológicas. Sobre la causa 2, los llamados neuromoduladores que interviene sobre el SNC,  inducen con cierta facilidad mareos, cefaleas y ansiedad. Y por último el estado de estrés derivado de una tos molesta que le impide una vida normal y entran con facilidad en estados depresivos con un estado de incredulidad sobre la eficacia de lo que propone el especialista.

Procedente de la escuela australiana se está imponiendo ahora la rehabilitación laríngea y el  estado consciente de inhibición de la tos para añadir un cierto optimismo en el manejo de esa tos recalcitrante. Y lo hacen en base a un estudio de 2006 doble ciego y randomizado donde tras un programa de actuación laríngea y psíquica obtuvieron excelentes resultados. La revista Thorax en enero de 2017 publicó otro trabajo similar de Chamberlain et al donde consiguen con este programa doble un 40% de reducción de la tos crónica refractaria. Jacklyn Smith ,reconocida investigadora de la tos crónica firma una editorial en ese mismo número de Thorax donde se pregunta si en las unidades especializadas en tos crónica debe existir un equipo de rehabilitadores de laringe,  y reconoce además que el estudio publicado en 2016 sobre RNM cerebral en tosedores estimulados con capsaicina , existe una falta de control inhibitorio de la tos con respecto al grupo control. Esta propiedad inhibitoria a nivel de la hipersensibilidad central de la tos parece abrir una nueva etapa apasionante en el campo de la terapia de alteraciones cónicas de la percepción donde incluimos la disnea, el dolor crónico y por supuesto la tos crónica. El tosedor crónico definitivamente debe colaborar activamente en la supresión de su tos refractaria.

Un saludo, Dr. Adalberto Pacheco

EL REFLUJO RESPIRATORIO, LA VÍA AÉREA SUPERIOR Y EL FUMAR

El reflujo respiratorio o reflujo que alcanza el aparato respiratorio tanto superior, faringe, fosas nasales y senos faciales como el inferior, tráquea y pulmones,  es un hecho  cada vez más aceptado. No obstante la investigación epidemiológica va por delante muchas veces de la comprobación objetiva de los hechos. Por ejemplo,  esto ocurre con la supuesta influencia del material del reflujo en la vía aérea superior ocasionando mayor  frecuencia de rinitis-sinusitis.

En 2015 se publicó el estudio RHINE realizado por investigadores de varios países del norte de Europa para evaluar prospectivamente a lo largo de 10 años de seguimiento y con más 5.400 sujetos, la relación entre reflujo gastroesofágico nocturno (RGEN) y rinitis-sinusitis (RS). Pues bien , uno de cada 5 sujetos desarrolló RS . Ademas en el grupo de RGEN (aquellos que tenían tres o más episodios de reflujo nocturno por semana)  había una OR de 1,6 para desarrollar RS. Pero el hallazgo quizás más sorprendente fue que el fumar fue asociado con un incremento para desarrollar RS y también RGEN. Luego el tabaco no solo afecta los bronquios y pulmones como de todos es sabido,  sino que facilita el RGEN y las RS seguramente por el efecto inflamatorio del reflujo que llega hasta alli, el reflujo respirtotio.

¿Que nos muestra este magnífico trabajo epidemiológico? Pues la conexión entre el reflujo respiratorio y el tabaco. No hay que olvidar que el reflujo respiratorio cursa con tos crónica, moco atascado en garganta, ronquera, picor y cosquilleo en la zona y muy frecuentemente síntomas de rinitis y sinusitis de curso crónico con nariz rapada , rinorrea,   crisis de estornudos etc . Por eso nos aventuramos a citar aquí que el tabaco podría relajar el esfinter esofágico inferior y propiciar más reflujo que alcance la vía aérea y consecuentemente problemas no solo en la parte superior de la misma sino en la inferior a través de disfunción laríngea y microaspiraciones  pues no hay que olvidar que el material del reflujo se compone de líquidos pero también de aerosoles con ácido y pepsina y que ambos tienen un alto poder inflamatorio sobre mucosas.
Buena salud respiratoria. Controle el reflujo respiratorio ¡¡¡¡
Un saludo Dr.. Adalberto Pacheco