ASMA Y REFLUJO RESPIRATORIO:¿UNA ASOCIACIÓN FRECUENTE?

En el interrogatorio del paciente asmático es muy frecuente detectar síntomas clásicos del reflujo respiratorio (RR) esto es, tos crónica, sensaciones de moco atascado en garganta o ronquera ocasional, carraspera, disfagia etc. lo que debe hacer sospechar que el material del RR, esencialmente ácido y pepsina, pueden colaborar directa o indirectamente a los síntomas del asma.

En mi experiencia, tres son las claves que pueden hacer evidente esta sospecha: 1) la disnea que relata el paciente es más inspiratoria que espiratoria, fijando así su origen en laringe, 2) fallo de la terapia antiasmática para erradicar los síntomas y 3) mejora de la sintomatología de asma cuando se aplica una terapia antirreflujo mantenida y disciplinada mediante antiácidos y dietas y posturas adecuadas. Para complicar más las cosas, el dudoso diagnóstico de asma,con pruebas de broncodilatación con beta-adrenérgicos positivas suelen darse en casos de RR.

Autores de reconocido prestigio comienzan a plantearse si el asma es una enfermedad exclusivamente bronquial o debe situarse su esencia fisiológica, esto es, la bronconstricción reversible, en un contexto  anatómico más extenso que la vincule a vía aérea superior y esófago. Y así, la sospecha de que el asma de componente neutrófilo, el 50% de los asmas del adulto, pueda estar conectada al RR con sinusitis adicional,  ha sido puesta de manifiesto por el grupo de Gibson en Australia (ver Asian Pac J Allergy Immunol 2014;32:66-74) donde resaltan que esta inflamación en el asma, comparada con la eosinófila o la escasamanente celular,  cursa con mayor sintomatologia de la vía aérea superior y de reflujo gastroesofágico típico, con ardores y regurgitación. También un interesante predominio en  estos pacientes con asma neutrófilo dle síndrome de sleep apnea podría estar vinculado a la presencia del material del reflujo que inflama y obstruye la vía aérea superior.

La polémica está servida: no hay que olvidar que el asma que no responde a la terapia antiasmática habitual puede estar vinculada a la vía aérea superior y al reflujo respiratorio.

Salud y amplitud de miras¡¡

EL REFLUJO RESPIRATORIO: UNA ENFERMEDAD DERIVADA DE LO QUE COMEMOS Y CUANDO COMEMOS

De la importancia del reflujo respiratorio (RR), esto es del reflujo que asciende hasta vías respiratorias superiores e inferiores, como la causa de problemas respiratorios variados  no cabe hoy la menor duda. Numerosos estudios epidemiológicos así lo atestiguan. En muchas ocasiones este RR es silencioso es decir sin la presencia de la acidez  retroesternal del reflujo esofágico clásico, de ahí la confusión reinante en la comunidad de neumólogos, digestólogos y otorrinolaringólogos sobre esta enfermedad.

Hace unos años, el hallazgo de pepsina en el interior de las células epiteliales de la laringe mediante biopsias de pacientes con RR abrió nuevas perspectivas a este problema, pues  la activación de la pepsina por un medio ácido,  ya sea por otro episodio de RR , o por la ingesta de alimentos o bebidas ácidas podría motivar la inflamación de laringe y la incompetencia de sus funciones así como el daño a su inervación. El resultado final es tos crónica, ronquera, sensación de moco atascado en laringe, picor y súbitos ataques de disnea de predominio inspiratorio. Y si el material de reflujo se introduce en bronquios puede acontecer una crisis asma, neumonías e incluso, a la larga, fibrosis pulmonar y EPOC.

La terapia clásica para tratar el reflujo con inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol o derivados no suele resultar eficaz en controlar el RR. ¿Porqué?. La respuesta está en  esa pepsina presente en vía aérea superior y su activación y consecuente inflamación de garganta.No solo es la anulación de la acidez gástrica el objetivo entonces, sino evitar que:  1)  ascienda el material del reflujo y 2) restringir  las ingesta de ácidos y grasas sobre todo antes de dormir.

Las medidas sobre la  alimentación y posturales se configuran hoy como las claves para controlar el RR y a la larga , 6 meses como mínimo, con un control exhaustivo del mismo, podemos llegar al alivio de muchos síntomas de vía aérea superior e inferior.

No acostarse hasta 3 horas después de haber ingerido alimentos o alcohol, evitar las grasas por su efecto refluxógeno, sobre todo de noche y evitar las bebidas con cafeína o con gas ha supuesto que muchísimos pacientes con RR ,incluso sin antiácidos, logren controlar los efectos perniciosos del RR.

¡Salud respiratoria en dependencia directa de la alimentación correcta¡ El digestivo y el respiratorio  están conectados más de los que parece...

ASMA Y TOS CRÓNICA ¿JUNTOS O SEPARADOS?

Cuando preguntamos a un paciente sobre su asma  o dificultad de respirar principalmente en la fase espiratoria, muchas veces nos cuenta que esta dificultad se acompaña de tos crónica. Como nos planteamos en medicina los diagnósticos diferenciales basados en agrupación de síntomas, definimos a esos enfermos como asmáticos, aunque generalmente prestamos poca atención al síntoma tos crónica porque creemos que está implícito en su síndrome asmático y consecuentemente lo tratamos con medicación inhalada corticoidea y beta-adrenérgica tras verificar la presencia o no de una base atópica. De la posibilidad de comorbilidades en el síndrome asmático,  nos fijamos en sinusitis-rinitis, laringitis crónica y reflujo gastroesofágico principalmente. En todas ellas, la alerta que nos suministra la tos crónica puede ir vinculada a la presencia del llamado reflujo respiratorio, es decir el material del reflujo que alcanza vía aérea, incluyendo vía aérea superior e inferior y donde la laringe se configura como el puente o nexo entre el área digestiva y el área respiratoria.

Recientes investigaciones sobre el síndrome asmático lo subdividen en su endotipo celular, ya sea eosinófilo o neutrófilo, y es en este último donde se abren nuevas perspectivas al haberse asociado ar la presencia de predominio neutrófilo en esputo, con más sinusitis, más reflujo y más tos crónica. También  como pieza interesante en el entramado asmático aparece la laringe en su aportación a las disnea que sufre el paciente, como se ha comprobado en los frecuente espasmos de la misma en los ataques asmáticos (más del 50%, según escaner de laringe). No se sabe del origen de esa espaticidad pero una aproximación interesante podría ser una historia de tos crónica y laringoespasmos en el contexto de la presencia del reflujo respiratorio.

En resumen, según mi experiencia y los datos citados, deberíamos indagar sobre el reflujo respiratorio en un síndrome asmático cuando el paciente dice referir tos crónica, frecuentes laringoespasmos y disnea,  que no solo es espiratoria sino inspiratoria,  puesta de manifiesto sobre todo con los esfuerzos, porque entonces , el poder aliviar el reflujo respiratorio podría ser más eficaz que la terapia antinflamatoria dirigida exclusivamente al árbol bronquial, sobre todo en casos de asma refractaria. 

Te deseo éxito en tratar al próximo asmático si decides ampliar horizontes más allá del árbol bronquial. Dr. Adalberto Pacheco

ASPIRACIÓN SILENCIOSA, TOS CRÓNICA , NEUMONÍAS DE REPETICIÓN Y ENFISEMA

El problema de la conexión entre el aparato respiratorio y el digestivo todavía adolece de falta de interés investigable. A pesar de numerosos estudios epidemiológicos que reiteradamente nos muestran esa conexión , principalmente entre asma, EPOC , apnea obstructiva del sueño, rinitis-sinusitis y tos crónica con el reflujo gastroesofágico (RGE) que asciende hasta las vías respiratorias, el llamado reflujo respiratorio, no se acaban de reconocen los jugos gástricos como inductores o facilitadores de esos problemas. Como botón de muestra les describo ahora un caso revelador.
Se trata de una mujer de 66 años, nunca fumadora, que relataba una historia de más de 20 años de neumonías de repetición, en número de 2 ó 3 al año. Se sometió hace 15 años a una biopsia por fiborbroncoscopia y se diagnosticó en las piezas milimétricas pulmonares de BONO (bronquiolitis obliterante y neumonía organizada),  tratándose con corticoides vía oral durante meses,  pero las neumonías seguían apareciendo. Por ello, se decidió una biopsia con videotoracoscopia en la próxima neumonía. El patólogo que examinó los tejidos pulmonares avisó de la presencia masiva en ellos de restos alimenticios vegetales semidigeridos.
Esta paciente no sufría síntomas claros de asma o de EPOC. Su vida cotidiana era normal excepto tos crónica de baja intensidad y ronquera parcial. El informe ORL de su laringe concluía que habían signos de reflujo . Se introdujeron medidas antirreflujo muy estrictas y las neumonías prácticamente desaparecieron aunque aún en los tres últimos años tenía una por año. Se le propuso después de demostrar reflujo nocturno pertinaz que se sometiera a una fundoplicación gástrica con objeto de bloquear al máximo las aspiraciones. Recientemente pedimos una espirometría donde se detectó obstrucción crónica al flujo aéreo con un FEV1 del 57% y una TAC torácico donde se mostraba un enfisema avanzado y difuso.
Esta mujer no fumaba ni tenia déficit de alfa 1 antitripsina para explicar el enfisema,  y por tanto llegamos a las conclusiones siguientes sobre toda su problemática: 1) las aspiraciones eran evidentes en las biopsias, 2) el mecanismo del RGE era silente excepto por la tos crónica y la ronquera achacables al reflujo respiratorio y  3) el enfisema destructivo era producto de los jugos gástricos aspirados. Las  preguntas que suscitan este caso son variadas e inquietantes: ¿Cuantos de nuestro enfermos con EPOC-asma crónico sufren de reflujo respiratorio y la derivación del mismo, las aspiraciones silentes? y lo que es más importante, ¿Podríamos evitar la progresión de la obstrucción ya desde las fases tempranas?
Saludos y ¡¡ buena salud aero-digestiva ¡¡, Dr. Adalberto Pacheco

SOMETER A LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Entre los especialistas que nos dedicamos a la tos crónica se comenta que hay un porcentaje de entre 1/3 a 2/3 de pacientes que no mejoran o lo hacen muy poco a pesar de aplicar los tratamiento convencionales según las guías al uso. Se barajan varias causas para esa respuesta tan decepcionante entre las que resaltamos 3: 1) escasa adherencia al tratamiento, 2) efectos secundarios de medicamentos por lo que los tosedores “tiran la toalla”,   y 3) estado de estrés que motiva poca colaboración entre el enfermo y el médico.

En el apartado 1, debemos reconocer que la tos crónica, muchas veces instaurada durante 5 o más años, precisa  al menos 6 meses de tratamiento intensivo con medidas farmacológicas y no farmacológicas. Sobre la causa 2, los llamados neuromoduladores que interviene sobre el SNC,  inducen con cierta facilidad mareos, cefaleas y ansiedad. Y por último el estado de estrés derivado de una tos molesta que le impide una vida normal y entran con facilidad en estados depresivos con un estado de incredulidad sobre la eficacia de lo que propone el especialista.

Procedente de la escuela australiana se está imponiendo ahora la rehabilitación laríngea y el  estado consciente de inhibición de la tos para añadir un cierto optimismo en el manejo de esa tos recalcitrante. Y lo hacen en base a un estudio de 2006 doble ciego y randomizado donde tras un programa de actuación laríngea y psíquica obtuvieron excelentes resultados. La revista Thorax en enero de 2017 publicó otro trabajo similar de Chamberlain et al donde consiguen con este programa doble un 40% de reducción de la tos crónica refractaria. Jacklyn Smith ,reconocida investigadora de la tos crónica firma una editorial en ese mismo número de Thorax donde se pregunta si en las unidades especializadas en tos crónica debe existir un equipo de rehabilitadores de laringe,  y reconoce además que el estudio publicado en 2016 sobre RNM cerebral en tosedores estimulados con capsaicina , existe una falta de control inhibitorio de la tos con respecto al grupo control. Esta propiedad inhibitoria a nivel de la hipersensibilidad central de la tos parece abrir una nueva etapa apasionante en el campo de la terapia de alteraciones cónicas de la percepción donde incluimos la disnea, el dolor crónico y por supuesto la tos crónica. El tosedor crónico definitivamente debe colaborar activamente en la supresión de su tos refractaria.

Un saludo, Dr. Adalberto Pacheco

EL REFLUJO RESPIRATORIO, LA VÍA AÉREA SUPERIOR Y EL FUMAR

El reflujo respiratorio o reflujo que alcanza el aparato respiratorio tanto superior, faringe, fosas nasales y senos faciales como el inferior, tráquea y pulmones,  es un hecho  cada vez más aceptado. No obstante la investigación epidemiológica va por delante muchas veces de la comprobación objetiva de los hechos. Por ejemplo,  esto ocurre con la supuesta influencia del material del reflujo en la vía aérea superior ocasionando mayor  frecuencia de rinitis-sinusitis.

En 2015 se publicó el estudio RHINE realizado por investigadores de varios países del norte de Europa para evaluar prospectivamente a lo largo de 10 años de seguimiento y con más 5.400 sujetos, la relación entre reflujo gastroesofágico nocturno (RGEN) y rinitis-sinusitis (RS). Pues bien , uno de cada 5 sujetos desarrolló RS . Ademas en el grupo de RGEN (aquellos que tenían tres o más episodios de reflujo nocturno por semana)  había una OR de 1,6 para desarrollar RS. Pero el hallazgo quizás más sorprendente fue que el fumar fue asociado con un incremento para desarrollar RS y también RGEN. Luego el tabaco no solo afecta los bronquios y pulmones como de todos es sabido,  sino que facilita el RGEN y las RS seguramente por el efecto inflamatorio del reflujo que llega hasta alli, el reflujo respirtotio.

¿Que nos muestra este magnífico trabajo epidemiológico? Pues la conexión entre el reflujo respiratorio y el tabaco. No hay que olvidar que el reflujo respiratorio cursa con tos crónica, moco atascado en garganta, ronquera, picor y cosquilleo en la zona y muy frecuentemente síntomas de rinitis y sinusitis de curso crónico con nariz rapada , rinorrea,   crisis de estornudos etc . Por eso nos aventuramos a citar aquí que el tabaco podría relajar el esfinter esofágico inferior y propiciar más reflujo que alcance la vía aérea y consecuentemente problemas no solo en la parte superior de la misma sino en la inferior a través de disfunción laríngea y microaspiraciones  pues no hay que olvidar que el material del reflujo se compone de líquidos pero también de aerosoles con ácido y pepsina y que ambos tienen un alto poder inflamatorio sobre mucosas.
Buena salud respiratoria. Controle el reflujo respiratorio ¡¡¡¡
Un saludo Dr.. Adalberto Pacheco

LA EPOC Y EL REFLUJO RESPIRATORIO

La EPOC así como el asma crónico son problemas obstuctivos crónicos de vía aérea. La obstrucción al flujo aéreo provoca según  la ley de Bernouille de la mecánica de fluidos,  que a nivel esofágico disminuya la presión que está por encima del esfínter esofágico inferior de manera que se favorece  la subida del contenido gástrico hacia esófago o reflujo gastroesofágico. Otro mecanismo de relajación de ese esfínter ha sido refrendado en varias exploraciones que miden la coincidencia de un broncoespasmo y la relajación del citado esfínter,  encontrando que en a una obstruccion aguda  le sigue un reflujo. Estos hechos han creado polémica en la literatura cuando epidemiológicamente  se ha comprobado que hasta un 80% de asmáticos sufren de reflujo, pero no se ponen de acuerdo si la obstrucción causa reflujo o el reflujo causa obstrucción. Este último mecanismo a través de las dos tesis: refleja y reflujo o aspirativa.

En la EPOC recientemente se ha abierto paso la teoría , al igual que en el asma,  que el reflujo podría condicionar un circulo viciosos con la obstrucción al flujo aéreo  y las aspiraciones pulmonares derivadas de un esfinter esofágico inferior que no funciona correctamente. Y por eso no es de extrañar que  en el estudio ECLIPSE sobre el reagudizador frecuente , se comprobó en miles de pacientes que el reflujo era uno de los factores independientes en el fenotipo reagudizador frecuente es decir con 2 o más reagudizaciones por año. Una investigación muy reciente, 2016, esta vez de Japón,  mostró de nuevo que los factores de riesgo para frecuentes exacerbaciones incluían :  la presencia de reflujo gastroesofágico , más grave obstrucción al flujo aéreo  y el uso de corticoides inhalados.

El lado práctico de lo que comentamos es que se debe estudiar en el EPOC reagudizador frecuente la posible intervención sobre el reflujo gastroesofágico para evitar las recaídas frecuentes que tanto cuestan al erario  público, sobre todo en las épocas frías,  cuando es posible que se concatenen infecciones virales sobre un fondo inflamatorio derivado del reflujo que alcanza vía aérea o reflujo respiratorio..

Que aprovechen estos daos en el buenhacer sobre nuestra omnipresente EPOC.

Que aproveches estos datos pata mejorar el cuidado de los pacientes con la omnipresente EPOC en nuestro quehacer profesional cotidiano. Un saludo, Dr. Adalberto Paheco