CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Las característica clínicas se la tos crónica refractaria (TCR) comprenden: una tos seca con síntomas adicionales referidos al área laríngea como picor, cosquilleo, moco atascado, disponía, carraspera, disnea de predominio inspiratorioo etc,  que ha motivado el que se denomine por algunos autores a la TCR como Síndrome de Hipersensibilidad Laríngea dentro del contexto del Síndrome de la Hipersensibilidad de la Tos Crónica, precisamente por la convergencia de síntomas referidos al área de garganta.Esta TCR se desencadena con estímulos banales como hablar o cantar o respirar aire frío, y es el estado llamado alotusia, en similitud al  pequeño umbral de la percepción del dolor denominado alodinia; el paciente típico de la TCR es una mujer de mediana edad que comenzó su tos tras un catarro en el 43% de los casos..
Ante una aparente TCR,  hemos tenido que descartar la triada diagnóstica : asma, reflujo gastroesofágico y enfermedad de la vía aérea superior de manera convincente, y haber aplicado sin éxito un tratamiento dirigido a sus causas . Pero el problema reside hoy en el alcance o profundidad en que diagnostiquemos y sobre todo tratemos la triada , porque aún persiste un importante déficit de conocimientos respecto a las dos últimos componentes de la triada: el reflujo y la laringe. Aquí el concurso del especialista ORL para descarta movimiento paradójico de cuerdas vocales y signos de reflujo laríngeo con una exploración nasoendoscópica puede ser fundamental, ya que el paciente afecto de TCR tiene una alta prevalencia de disfunción laríngea.

Que sean de provecho estos comentarios a la comunidad de "tosólogos" de habla hispana.
Dr.. Adalberto Pacheco, Unidad de Asma y Tos,  Centro Médico Habana 17, Madrid

TRATAMIENTOS MÚLTIPLES SIMULTÁNEOS EN TOS CRÓNICA REFRACTARIA

La tos crónica refractaria (TCR) es aquella tos que a pesar de haberse tratado aplicando la triada diagnóstica anatómica , es decir asma, vía aérea superior y reflujo gastroesofágico  no mejora.El porcentaje de este tipo de tos varía según la profundidad de  búsqueda del  diagnóstico y el tratamiento en varios grupos de trabajo, pero la estimación en equipos de especialistas de primer nivel como el de Manchester de la Dra. J Smith es del 66%. En nuestro grupo , la frecuencia es similar porque valoramos no solo la disminución de la frecuencia de la tos sino su desaparición , y ese hito es difícil de alcanzar. El paciente afecto de TCR suele ser una mujer de mediana edad con síntomas acompañantes  referidos a laringe, como picor, sensación de moco atascado en garganta, carraspeo y disfagia, con una evolución de 3 a 5  años de promedio.
El motivo de esta alta tasa de TCR es debida al peculiar circuito del reflejo de la tos, con estaciones periféricas (las referidas en la triada diagnóstica) y centrales, tanto en médula espinal como en bulbo raquídeo donde se localiza el centro de la tos y sin olvidar la influencia de la corteza cerebral . Pues bien,  en estudios humando se sabe que aún habiendo teóricamente anulado  los estímulos periféricos con tratamientos específicos puede persistir una hipersensibilidad del reflejo de la tos de origen central, que da lugar a que pequeños estímulos de la vida diaria como hablar o reír o cantar desencadenen crisis de tos y el paciente señala la garganta como la zona "sensible" de esa tos. Necesitamos entonces , según nuestra experiencia , acometer varios frentes para tener éxito en ele tratamiento de la TCR. 1) laringe,  con ejercicios continuados de rehabilitación para que aumente el umbral de la estimulación y 2) actuar sobre el sistema nerviosos central con neuromoduladores que han demostrado eficacia en pequeño grupos , como son la gabapentina, la pregabalina,la amitriptilina  y el baclofeno, todo ello sin obviar el tratamiento de base de las estaciones periféricas como el reflujo, con medicación y medidas posturales y dietéticas o el asma con medicación corticoidea inhalada.

Que te sirvan estos comentarios en tu práctica médica sobre este problema tan frecuente(alrededor del 6-10% de la población que acude al medico de atención primaria)
Saludos del  Dr. Adalberto Pacheco , Unidad de Tos y Asma, Centro Médico Habana 17, Madrid

MANEJO DE LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Recientemente (ver British Medical Journal,2015; 351) el profesor australiano Peter Gibson hace una completa y profunda "puesta al día" sobre la tos crónica refractaria (TCR) entendiendo este problema como la tos que persiste a pesar de haber aplicado el tratamiento basado en las guías clínicas y afecta entre el 20-46% de los tosedores vistos en unidades especializadas en tos. El primer problema que se plantea es hasta que punto aplicamos correctamente las guías de tratamiento especialmente en los casos de reflujo gastroesofágico y los problemas de laringe, en este denominado ahora , sobre todo en Europa, Síndrome de la Hipersensibildad de la Tos Crónica. Ambas entidades  todavía muestran muchas dudas. Es opinión del que suscribe que esto es  debido a la dispersión del esfuerzo investigador puesto que aunque los neumólogos veamos en primera instancia la mayoría de las toses, son los Otorrinos y los Digestólogos los que tendrían que dar las pautas en la laringe y en el reflujo.
Gibson enfatiza que el problema de la TCR tiene en común muchos síntomas con el Sindrome de Hipersensibilidad -Irritabilidad Laríngea y de ahí que la tos crónica se acompaña frecuentemente de otros síntomas como disfonía, caraspeo, disnea, sensación de moco atascado en laringe etc. lo que confiere a la TCR una peculiariedad anatómica. Los autores australianos señalan las terapias  de la voz , rehabilitadoras de la laringe afecta, como exitosas en esos casos, pero dada la complejidad del circuito reflejo de la tos,  con estaciones centralres y periféricas como se expone exhaustivamente en el trabajo de revisión de Pacheco A en Thorax 2014, y la convergencia de estímulos necesarios para solucionar muchos problemas de TCR,   el asunto  merece otro comentario próximo en este blog.
Saludos a la comunidad de tosólogos españoles y ánimo para exponer vuestras dudas, siempre bien recibidas.
Dr. Adalberto Pacheco, , Unidad de Tos Crónica, Centro Médico Habana 17, Madrid

LA TOS CRÓNICA Y EL SÍNDROME DE LA APNEA DEL SUEÑO

LA TOS CRÓNICA Y EL SÍNDROME DE LA APNEA DEL SUEÑO

 

Recientemente ha merecido en la literatura médica un amplio interés la conexión en la historia clínica de un paciente del síndrome de la apnea del sueño (SAS) y la tos crónica (TC). Habitualmente la TC se estudia indagando sobre tres etiologías clásicas: reflujo gastroesofágico (RGE), síndrome de la TC asociado a vía aérea superior (STCAVAS)  y asma variante tos. Sin embargo poco se comente aún respecto al análisis del SAS en pacientes con TC.

En un estudio realizado retrospectivamente durante 4 años y aparecido en la revista COUGH, , se estudia el SAS en pacientes a los que ya se excluyó: radiografía de tórax anormal o tests de función pulmonar alterados, intentan averiguar el impacto que el tratamiento del SAS tendría sobre la TC. 75 pacientes fueron seleccionados, entre los que el 37% tenían RGE , STACAVAS en el 12% y 8% con asma variante tos. Mas del 40% tenían simultáneamente dos o mas patologías de las citadas.

Pues bien, en mas de la mitad de los pacientes constaban estudios del sueño y de entre ellos, 44% tenían SAS, y en ese grupo se intervino sobre el mismo,  resultando que en mas del 90% mejoraba la TC. La terapia aplicada fue CPAP (continua presión positiva en la vía aérea)  en combinación con otras terapias especificas de la TC.

El SAS puede contribuir a altera la motilidad esofágica, un reconocido factor para la aspiración y consecuente tos en el amplio espectro de problemas asociados al RGE y TC. Hay que resaltar que la mayoría de los pacientes con SAS tenían obesidad,   con un índice de masa corporal promedio de 35, lo que presta a la obesidad un papel protagonista aparte de su ya conocida  asociación al SAS, como componente de la triada de SAS/TC y obesidad,  a tener en cuenta cuando estudiamos la TC.

También el RGE mejoraría con la CPAP, lo que hace sospechar que el RGE  que alcanza laringe y produce TC puede estar ligado etiopatogénicamente a la obesidad y también al SAS.

Futuros estudios prospectivos deben aclarar definitivamente esta triada diagnóstica que se presenta asociada más de lo que se pensaba hace poco tiempo.

 

Saludos y buen hacer en tos crónica , Dr. Adalberto Pacheco

¿Es la acidez el único problema en la tos crónica asociada al reflujo gastroesofágico?

La mayoría de los estudios sobre la influencia del reflujo gastroesofágico (RGE) sobre la tos crónica (TC)  hacen énfasis en la respuesta de la TC a la terapia con los mejores medicamentos contra la acidez de los jugos gástricos como son los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Sin embargo la composición del reflujo que puede ascender desde el estómago hasta esófago y vía aérea superior e inferior no solo es pepsina, que depende de la acidez para su activación, sino sales biliares y tripsina procedentes del duodeno. Por ejemplo, en trabajos sobre el deterioro del pulmón trasplantado por bronquiolitis obliterante se ha objetivado en el lavado broncoalveolar la presencia de sales biliares que son altamente tóxicas para mucosas no preparadas para resistir su acción, y consiguientemente acontecen lesiones inflamatorias y fibróticas muy perjudiciales para el pulmón. Se impone pues que el mecanismo de protección contra el reflujo abarque no solo controlar la acidez del mismo sino evitar que ascienda él mismo y por tanto todos sus componentes. Para ello disponemos de los IBP pero también de sustancias como el Gaviscón un medicamento procedente de algas marinas con alginato de sodio como componente básico que al mezclarse con el jugo gástrico precipita formándose una barrera física en gorma de gel que impide la ascensión del reflujo. Hoy ya se recomienda para tratar la TC asociada al RGE que junto a los IBP y las medidas dietéticas y posicionales, se añada el Gaviscón, aunque todavía no existen trabajos doble ciegos comparando los efectos de estas adiciones sobre el uso exclusivo de los IBP en TC.

En ocasiones al tratar la TC asociada al RGE y no obtener respuesta, realizamos una pH-metría esofágica sin IBP para comprobar si la acidez está realmente presente y en qué magnitud, pero al no obtener respuesta tras los IBP es imprescindible no olvidar la manometría esofágica que mide la motilidad esofágica y la presión de los esfínteres de cierre inferior y superior del esófago y podemos llevarnos una sorpresa al detectar anomalías con ella, y es que los medicamentos que incrementan la motilidad digestiva como la domperidona, la cinitaprida  o la eritromicina deberían  formar parte de la terapia de la TC asociada al RGE en este caso sin componente ácido, sino por el reflujo procedente del esófago por dismotilidad del mismo.

Un saludo cordial a los lectores y con la esperanza de serles útil. 

Dr. Adalberto Pacheco

Para los más interesados en el tema les invito a ampliar sus conocimientos leyendo esta revisión sobre los problemas respiratorios y el reflujo gastroesofágico, hecha en conjunto con especialistas británicos y que tuvo en 2011 una excelente acogida en la literatura al respecto:

  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=pacheco-galvan+adalberto

Revisión

La relación entre el reflujo gastroesofágico y las enfermedades de la vía aérea: el paradigma del reflujo a vía aérea

Adalberto Pacheco-Galván, Simon P. Hart y Alyn H. Morice

a Servicio de Neumología, Unidad de Asma y Tos de Difícil Manejo, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

b Cardiovascular and Respiratory Studies, University of Hull, Hull York Medical School, Castle Hill Hospital, Cottingham, UK

Arch Bronconeumol. 2011;47(4):195–203

Anatomía Evolutiva de la vía aérea superior y esofágica y problemas respiratorios

Los seres humanos disponemos a diferencia del resto de seres vivos de la posibilidad de la voz y otra diferencia básica para explicar luego los problemas en aparato respiratorio es la posición erecta sobre solo dos extremidades. En el primer caso, la evolución del lenguaje supuso que la cavidad laríngea con todos los músculos necesarios  fuera más grande y más sofisticada, lo que derivó en un descenso de la misma hasta llegar a situarse en paralelo a la salida del esófago. Esta anatomía es parecida a la de los primates, nuestros ancestros, pero con una magnitud claramente superior en el tamaño y posición consecuente por el lenguaje, de la cavidad laríngea. La consecuencia de esta evolución de la laringe determinó que los jugos gástrico-duodenales, altamente tóxicos para mucosas no preparadas, tanto en estado líquido como en aerosol, ácido clorhídrico, pepsina, tripsina etc. pudieran contactar más fácilmente con los delicado tejidos que recubren faringe y laringe;  además, como la laringe es la “puerta de entrada” del aparato respiratorio con la glotis como estructura clave, necesitaría un mecanismo reflejo altamente sofisticado para evitar la entrada en árbol tráqueobronquial de aquellos jugos tóxicos, y por eso, en esa zona existe el mayor número de receptores de la tos como mecanismo defensivo primario. De ahí que la tos crónica sea tan frecuente en cuanto  las estructuras laríngeas se ven afectadas, ya por el reflujo gastroesofágico, ya por inflamaciones de otro tipo como inhalatorias, infecciosas o alérgicas. Existe cada vez más evidencia en la literatura sobre el papel del reflujo en las afecciones de la laringe y así en la consulta ORL más del 10% de problemas laríngeos en general, están relacionas a ese evento.

En cuanto a la posición erecta de los humanos cuando en la evolución alcanzar mayor altura de los ojos para otear más horizonte delante, determinó que el eje que comunica esófago y estómago, en vez de ser un ángulo recto entre ellos, pues en los cuadrúpedos el estómago “cuelga” desde la línea horizontal que forma el esófago, en nosotros se desarrolló una línea vertical entre esas dos estructuras lo que determinó que físicamente sea más fácil el reflujo hacia el esófago. La evolución en esa zona desarrolló un sofisticado esfínter gastro-esofágico que no siempre funciona correctamente por la complejidad al concurrir diversos músculos para su efectividad plena, lo cual, determina que en todos los seres humanos sea habitual el reflujo, pero en muchos casos ocasiona problemas, ya por inflamación del esófago o bien por alcanzar la estructuras laríngeas que de ninguna manera están protegidas ante los jugos del aparato digestivo.

ESQUEMA DE LAS VÍAS ASCENDENTES DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO QUE ALCANZA LARINGE , VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES E INCLUSO SENOS FACIALES Y OÍDO.  (Ver que la laringe se sitúa adyacente a la salida del esófago)

Espero su feedback.

Un saludo,

Dr. Pacheco Galván

Médico Especialista en Tos Crónica y Asma

El Reflujo Gastroesofágico: Un problema sin resolver en la Tos Crónica

El reflujo gastroesofágico (RGE) o paso del contenido gástrico hacia el esófago es un hecho habitual en la fisiología humana pues hasta 60 eventos pueden acontecer en un día en individuos sanos. La asociación RGE-tos crónica (TC) es un hecho aceptado en el planteamiento diagnóstico y terapéutico de la TC. Sin embargo existen al menos dos cuestiones que permanecen oscuras respecto a esta asociación: 

1.- El número de eventos tanto ácidos (pH<4) como no ácidos (pH>4) es prácticamente igual a la población sin TC.  

2.- En estudios doble ciego de tratamiento con antiácidos tipo inhibidores de la bomba de protones (IBP) en TC no existe una clara diferenciación hacia la mejoría. 

En la primera cuestión, algunos estudios avanzados que utilizan la impedanciometría-pH metría  efectivamente no encuentran diferencias ente TC y no TC, sin embargo si parece existir una asociación en el 50% de casos entre reflujo y, antes o después del mismo, tos; igualmente algunos investigadores han detectado que los pacientes con TC que responden a la terapia son los que tienen más episodios de reflujo distal esofágico; en cualquier caso existen muy pocos estudios que analizan la motilidad esofágica independientemente del  RGE, y así en nuestro grupo observamos que el esófago con escasa peristalsis era un problema muy frecuente en casos de TC refractaria. 

La cuestión 2 que plantea la ineficacia de los IBP en TC según estudios bien diseñados hay que señalar que sufren de varias limitaciones, como el  no plantear el aumento de la dosis de IBP o la adición de agentes estimulantes de la motilidad esofágica o el empleo de medidas antirreflujo en la vida cotidiana como terapias probablemente eficaces en el RGE.

Pero la cuestión que más polémica suscita es la susceptibilidad de un individuo dado al contacto del reflujo en esófago o en vía aérea superior, porque estímulos incluso fisiológicos de jugos ácidos en el esófago inferior podrían desencadenar en el centro cerebral de la tos una respuesta excesiva; esto tiene su parangón en el dolor, el estado llamado alodinia, o dolor sentido tras estímulos emitidos debajo del umbral normal, o hiperalgesia, o respuesta con estímulos de baja intensidad, tal y como se plantea ahora en el arco reflejo de la TC, sobre todos en aquellos casos de TC refractaria, denominándose entonces a aquellos estados, alotusia e hipertusia.

La alteración funcional esofágica independiente del pH es más frecuente y no obedece a la terapia con IBP en más de la mitad de los casos.

Esta imagen pertenece a la Presentación en el Congreso Neumomadrid 2012 del grupo de Tos Crónica del Servicio de Neumología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Espero que esta información sea de su utilidad.

Un saludo,

Dr. Pacheco Galván

Consultas: 91 562 56 38