TOS CRÓNICA Y ESTADOS DE HIPOSENSIBILIDAD E HIPERSENSIBILIDAD DE LARINGE
Cada vez se da más importancia a los estados de sensibilidad en laringe porque esa zona es el "puente" entre el reflujo que viene del esófago y los pulmones, de tal manera que si la laringe queda afecta por el reflujo queda hiposensible, y entonces el reflejo de la tos queda muy disminuído y es más fácil aspirar a los bronquios, porque el "vigilante" que es la tos no funciona correctamente, pero se origina a largo plazo tos porque motiva una inflamación crónica .
El estado de hipersensibilidad de la laringe implica lo contrario, es decir que esa zona responde a cualquier estímulo. como olores fuertes, humos, reir etc aunque sean de baja intensidad y entonces la tos es continua y molesta.
En ambas situaciones es preciso un examen detenido de la laringe incluyendo su movilidad, una exploración imprescindible en un paciente con tos crónica.
¡Saludos cordiales¡

Tratamientos neuromoduladores en tos crónica refractaria

Apreciados colegas:
acaba de aparecer en la revista Otolaryngology -- Head and Neck Surgery una excelente revisión sobre el papel de los neuromoduladores en el tratamiento de la tos crónica.
Esta nueva forma de acometer la tos crónica parte del principio de considerar la causa de la misma a una neuropatía sensorial de localización laríngea, sobre todo en los casos de tos crónica refractaria. Es interesante porque hace una revisión muy completa de estos tratamientos.
¡Saludos¡


Mirar el link más abajo



http://oto.sagepub.com/content/148/3/374

Papel de la alringe en la tos crónica

En este artículo,  los servicios de Neumología (Unidad de Tos Crónica y Asma ) y de Otorrinolaringología (Unidad de la Voz) del Hospital Ramón y Cajal, revisamos los mecanismos del arco reflejo de la tos crónica que implican a la laringe, ya sea por el reflujo que alcanza la zona-el reflujo laringo-faríngeo- ya por la existencia de una neuropatia vinculada a la inervacion vagal de la laringe, ambos, con tratamientos específicos y con buenos resultados, sobre todo a contemplar en aquellos pacientes con tos crónica refractaria. 

 

 

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23305863

Acta Otorrinolaringol Esp. 2013 Jan 7. pii: S0001-6519(12)00254-3. doi: 10.1016/j.otorri.2012.10.001. [Epub ahead of print]

The role of the larynx in chronic cough.

[Article in English, Spanish]

Cobeta I, Pacheco A, Mora E.

Source

Unidad de Voz, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España. Electronic address: ignaciocobeta@gmail.com.

Abstract

Cough lasting more than 8 weeks is considered chronic. If the classic causes of chronic cough have been discarded, vagus nerve sensory disturbances are currently considered the most important etiological cause. Patients with chronic cough of laryngeal origin have associated symptoms such as globus, dysphagia, dysphonia, dyspnoea and/or stridor. These patients are more likely to have paradoxical vocal fold movement. There is a higher cough reflex sensibility and neuropathic laryngeal response, mainly caused by viral infection or reflux. The cough associated with reflux has 2 mechanisms: Exposure to acid in the distal oesophagus (gastroesophageal reflux) and microaspiration of oesophageal contents into the larynx and tracheo-bronchial tree (pharyngo-laryngeal reflux). Laryngeal neuropathy hypersensitivity responds well to speech therapy as a treatment for refractory chronic cough. Because chronic cough is a sign of laryngeal sensory, neuropathy can improve with neuroleptic drugs such as amitriptyline and gabapentin

TOS CRÓNICA REFRACTARIA. NUEVAS PAUTAS

Los pacientes con tos crónica que son manejados con el protocolo de diagnóstico anatómico que data de los años 90, originariamente propuesto por el equipo del doctor Irwin en USA, adolece de resultados aceptables hasta en un 40% de pacientes. Nuevas perspectivas son necesarias para acometer con más profundidad este problema tan frecuente (7% de la población ) y tan incapacitante. Aquí presentamos las novedades, según nuestra experiencia y la literatura disponible, en el manejo diagnóstico y terapeútico en pacientes con tos crónica que pronto serán publicadas en Archivos de Bronconeumología.





http://www.archbronconeumol.org/ficheros/eop/S0300-2896(12)00280-3.pdf

ALGORITMO TOS CRÓNICA

Leyendas: Inhibidores ECA enzima angiotensina convertina, test BD: test de broncodilatadores, FENO: óxido nítrico exhalado (normal <30 ppb), VAS: via aérea superior, RGE: reflujo gastroesfagico

 Dr A Pacheco, Actualización Septiembre de 2012 

ANÁLISIS DE LA INFLUENCIA DE LA INFLAMACIÓN EOSINÓFILA DE VÍA AÉREA EN EL PRONÓSTICO DE LA TOS CRÓNICA

AUTORES

A Pacheco*, C Jurkojc, C Wagner, R Nieto,  L García, C Gotera, A Royuela**, I Cobeta+

Servicio de Neumología, Unidad de Tos Crónica *, Unidad de Bioestadística  Clínica**, Servicio de ORL+. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

INTRODUCCIÓN

La inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) es una de los fenotipos frecuentes en tos crónica. Asma tipo tos y bronquitis eosinófila son entidades  vinculadas a IEVA y una manera idónea de detectarlos inicialmente es mediante el análisis de la fracción espirada de óxido nítrico exhalado (FENO). Consideramos tosedor crónico portador de IEVA cuando se detectaba una FENO significativa positiva pudiendo corresponder a asma , bronquitis eosinófila u otra entidad. La presencia de reflujo laringofaríngeo (RLF) puede influir en el origen de la IEVA. Nuestro objetivo fue  analizar en la serie el pronóstico en la mejoría de la tos crónica a corto y largo plazo cuando la variable IEVA está presente.

METODOLOGÍA

El asma tipo tos se diagnóstico cuando el tosedor crónico presentaba historia compatible con asma y una prueba funcionalal menos  de asma,como hiperreactividad bronquial positiva con test de metacolina, o variablidad significativa del flujo pico en 24 horas o test de broncodilatadores con salbutamol positivo. La bronquitis eosinófila se diagnosticó por la presencia de eosinófilos en esputo superior al 2% o más del 4% en lavado broncoalveolar ,más un  test de metacolina negativo. El RLF se objetivó   mediante el índice endoscópico de reflujo por puntuaciones de 7 o más. El FENO se analizó  con el dispositivo NIOX-MINO hecho una vez al menos 2 horas después de una ingesta. El punto de corte de la curva ROC-FENO para IEVA fue detectado en 30 ppb (sensibilidad 75.5% y especificidad 79,12%) Se  analiza la mejoría alcanzada a los 3 y 6 meses mediante tabla visual analógica de 0 a 10 siendo cierta la mejoría cuando se registraban puntuaciones de 6 a 10.La adherencia al tratamiento se juzgó mediante supervisión mensual juzgándose el fallo de la misma si el paciente afirmaba haber abandonado  el tratamiento más de 2 semanas. Las hipótesis de diferencias entre grupos fue analizada usando el test de Mann-Whitney U-test con un nivel de significación de p<0.05.

RESULTADOS

En 116 casos de 188 tosedores crónicos se objetivó  IEVA (61.7%) desglosados  en 80 casos de  asma tipo tos y 25 con bronquitis eosinófila. Los restantes 11 casos con FENO de 30 ppb o más se vincularon mayoritariamente a la presencia de reflujo laringofaríngeo endoscópico,  83%, una vez descartados rinitis vasomotora o TAC de senos positivo en el grupo como posibles falsos positivos en FENO. A los 3 meses de seguimiento se constató que no había diferencias significativas entre grupo IEVA y no IEVA (p=0.3) pero sí hubo significación (p<0.05) a los 6 meses con peores resultados en el grupo IEVA. La presencia mayoritaria de fallo de la adherencia en el grupo con IEVA condicionó una diferencia significativa (p<0.02) a los 6 meses

CONCLUSIONES

No se constató una diferencia significativa a los 3 meses en la mejoría adquirida de tos crónica entre los grupos con o sin IEVA, pero si detectamos menor mejoría de la tos a los 6 meses en aquellos tosedores con IEVA, lo que  puede ser explicada por el  fallo de la adherencia en el tratamiento a largo plazo.



Nota adicional del autor principal: En la evaluación inicial del paciente con tos crónica es prioritario descartar inflamación eosinófla de vía aérea, puesto que entonces estos pacientes responderían  bien a la terapia con corticoides inhalados, y un buen sistema para detectarla, barato y fácil de realizar es la medición del óxido nítrico exhalado con el dispositivo NIOX-MINO. La adherencia al tratamiento de la tos cróncia, como todos los trastornos crónicos exige un control exhaustivo a la vista de nuestros resultados.
¡Buena lectura y mejor aprovechamiento¡

TOS CRÓNICA. ANÁLISIS DE FACTORES ASOCIADOS CON LA FRECUENCIA DE REAGUDIZACIONES

Autores: A. Pacheco*, C. Gotera, C. Wagner,  L García, D. Sánchez, R. Nieto, C Jurkojc, A. Royuela**, I. Cobeta +.

Servicio de Neumología, Unidad de Tos Crónica *, Unidad de Bioestadística  Clínica** Servicio de ORL+

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

INTRODUCCIÓN

Los episodios frecuentes de agudización en pacientes con tos crónica inciden muy negativamente en la calidad de vida. Como causas potenciales de los mismos en tos crónica investigamos la inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) (asma tipo tos y la bronquitis eosinófila) así como el fumar activamente o la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA).

MATERIAL Y MÉTODOS

El asma tipo tos se diagnóstico cuando el tosedor crónico presentaba historia compatible con asma y al menos una prueba fisiológica de la misma como hiperreactividad bronquial positiva con test de metacolina, o variablidad significativa del flujo pico o test de broncodilatadores con salbutamol positivo. La bronquitis eosinófila se diagnosticó por la presencia de eosinófilos en esputo superior al 2% o más del 4% en lavado broncoalveolar, más un  test de metacolina negativo. Analizamos igualmente las variables OCFA,  el fumar actual y el exfumador. La variable agudización de tos crónica se consideró cuando el tosedor crónico afirmaba haber sufrido una mayor presencia de tos durante al menos 2 semanas con o sin sensación de disnea sibilante, considerándose positiva si existían 2 o más episodios al año. Las hipótesis de diferencias entre grupos fue analizada con el test de Mann-Whitney U-test con un nivel de significación de p<0.05.

RESULTADOS

En una serie de 270 casos de tos crónica analizados prospectivamente, la IEVA se objetivó en 116 casos (80 asma tipo tos, 25 bronquitis eosinófilas y 11 no asma no bronquitis eosinófila), y cuando lo comparamos con el grupo de tosedores sin IEVA, 72 casos, no había significación en la asociación con agudizaciones anuales de tos crónica (p= 0,12). Si comparamos el grupo con OCFA con el no-OCFA resulta significativa la asociación a favor de tener más agudizaciones de tos al año en el grupo de OCFA (p<0,02), sin embargo no encontramos relación estadísticamente significativa entre fumar actualmente o haber fumado con  tener más agudizaciones.

CONCLUSIONES

1) La mayor frecuencia de episodios de agudizaciones de tos al año en pacientes portadores de tos crónica está asociada a OCFA no ligada al fumar.

2) El fenotipo de tos crónica vinculado a IEVA no está relacionado significativamente con más agudizaciones de tos por año, por lo que es necesario investigar en un futuro,  otros fenotipos de tos crónica que  se vinculen a estos eventos que empeoran considerablemente la calidad de vida en el paciente con tos crónica.

COMENTARIOS:  En este trabajo, nuestro grupo analiza la frecuencia de agudizaciones de tos por año en pacientes con tos crónica. Y enconstramos que, aunque la variable "tener obstrucción crónica al flujo aéreo-OCFA" se asociaba a tenr más catarros al año, sin embargo no se asociaba al fumar, por lo que otras causas de OCFA deben estar presentes en estos pacientes con tos crónica que den lugar a OCFA, y no resulta ser el patrón inflamatorio de vía aérea eosinófilo. Una investigación muy interesante para el futuro.


Que te aprovechen las conclusiones.

Un saludo cordial Dr A.Pacheco