ASPIRACIÓN SILENCIOSA, TOS CRÓNICA , NEUMONÍAS DE REPETICIÓN Y ENFISEMA

El problema de la conexión entre el aparato respiratorio y el digestivo todavía adolece de falta de interés investigable. A pesar de numerosos estudios epidemiológicos que reiteradamente nos muestran esa conexión , principalmente entre asma, EPOC , apnea obstructiva del sueño, rinitis-sinusitis y tos crónica con el reflujo gastroesofágico (RGE) que asciende hasta las vías respiratorias, el llamado reflujo respiratorio, no se acaban de reconocen los jugos gástricos como inductores o facilitadores de esos problemas. Como botón de muestra les describo ahora un caso revelador.
Se trata de una mujer de 66 años, nunca fumadora, que relataba una historia de más de 20 años de neumonías de repetición, en número de 2 ó 3 al año. Se sometió hace 15 años a una biopsia por fiborbroncoscopia y se diagnosticó en las piezas milimétricas pulmonares de BONO (bronquiolitis obliterante y neumonía organizada),  tratándose con corticoides vía oral durante meses,  pero las neumonías seguían apareciendo. Por ello, se decidió una biopsia con videotoracoscopia en la próxima neumonía. El patólogo que examinó los tejidos pulmonares avisó de la presencia masiva en ellos de restos alimenticios vegetales semidigeridos.
Esta paciente no sufría síntomas claros de asma o de EPOC. Su vida cotidiana era normal excepto tos crónica de baja intensidad y ronquera parcial. El informe ORL de su laringe concluía que habían signos de reflujo . Se introdujeron medidas antirreflujo muy estrictas y las neumonías prácticamente desaparecieron aunque aún en los tres últimos años tenía una por año. Se le propuso después de demostrar reflujo nocturno pertinaz que se sometiera a una fundoplicación gástrica con objeto de bloquear al máximo las aspiraciones. Recientemente pedimos una espirometría donde se detectó obstrucción crónica al flujo aéreo con un FEV1 del 57% y una TAC torácico donde se mostraba un enfisema avanzado y difuso.
Esta mujer no fumaba ni tenia déficit de alfa 1 antitripsina para explicar el enfisema,  y por tanto llegamos a las conclusiones siguientes sobre toda su problemática: 1) las aspiraciones eran evidentes en las biopsias, 2) el mecanismo del RGE era silente excepto por la tos crónica y la ronquera achacables al reflujo respiratorio y  3) el enfisema destructivo era producto de los jugos gástricos aspirados. Las  preguntas que suscitan este caso son variadas e inquietantes: ¿Cuantos de nuestro enfermos con EPOC-asma crónico sufren de reflujo respiratorio y la derivación del mismo, las aspiraciones silentes? y lo que es más importante, ¿Podríamos evitar la progresión de la obstrucción ya desde las fases tempranas?
Saludos y ¡¡ buena salud aero-digestiva ¡¡, Dr. Adalberto Pacheco

SOMETER A LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Entre los especialistas que nos dedicamos a la tos crónica se comenta que hay un porcentaje de entre 1/3 a 2/3 de pacientes que no mejoran o lo hacen muy poco a pesar de aplicar los tratamiento convencionales según las guías al uso. Se barajan varias causas para esa respuesta tan decepcionante entre las que resaltamos 3: 1) escasa adherencia al tratamiento, 2) efectos secundarios de medicamentos por lo que los tosedores “tiran la toalla”,   y 3) estado de estrés que motiva poca colaboración entre el enfermo y el médico.

En el apartado 1, debemos reconocer que la tos crónica, muchas veces instaurada durante 5 o más años, precisa  al menos 6 meses de tratamiento intensivo con medidas farmacológicas y no farmacológicas. Sobre la causa 2, los llamados neuromoduladores que interviene sobre el SNC,  inducen con cierta facilidad mareos, cefaleas y ansiedad. Y por último el estado de estrés derivado de una tos molesta que le impide una vida normal y entran con facilidad en estados depresivos con un estado de incredulidad sobre la eficacia de lo que propone el especialista.

Procedente de la escuela australiana se está imponiendo ahora la rehabilitación laríngea y el  estado consciente de inhibición de la tos para añadir un cierto optimismo en el manejo de esa tos recalcitrante. Y lo hacen en base a un estudio de 2006 doble ciego y randomizado donde tras un programa de actuación laríngea y psíquica obtuvieron excelentes resultados. La revista Thorax en enero de 2017 publicó otro trabajo similar de Chamberlain et al donde consiguen con este programa doble un 40% de reducción de la tos crónica refractaria. Jacklyn Smith ,reconocida investigadora de la tos crónica firma una editorial en ese mismo número de Thorax donde se pregunta si en las unidades especializadas en tos crónica debe existir un equipo de rehabilitadores de laringe,  y reconoce además que el estudio publicado en 2016 sobre RNM cerebral en tosedores estimulados con capsaicina , existe una falta de control inhibitorio de la tos con respecto al grupo control. Esta propiedad inhibitoria a nivel de la hipersensibilidad central de la tos parece abrir una nueva etapa apasionante en el campo de la terapia de alteraciones cónicas de la percepción donde incluimos la disnea, el dolor crónico y por supuesto la tos crónica. El tosedor crónico definitivamente debe colaborar activamente en la supresión de su tos refractaria.

Un saludo, Dr. Adalberto Pacheco

EL REFLUJO RESPIRATORIO, LA VÍA AÉREA SUPERIOR Y EL FUMAR

El reflujo respiratorio o reflujo que alcanza el aparato respiratorio tanto superior, faringe, fosas nasales y senos faciales como el inferior, tráquea y pulmones,  es un hecho  cada vez más aceptado. No obstante la investigación epidemiológica va por delante muchas veces de la comprobación objetiva de los hechos. Por ejemplo,  esto ocurre con la supuesta influencia del material del reflujo en la vía aérea superior ocasionando mayor  frecuencia de rinitis-sinusitis.

En 2015 se publicó el estudio RHINE realizado por investigadores de varios países del norte de Europa para evaluar prospectivamente a lo largo de 10 años de seguimiento y con más 5.400 sujetos, la relación entre reflujo gastroesofágico nocturno (RGEN) y rinitis-sinusitis (RS). Pues bien , uno de cada 5 sujetos desarrolló RS . Ademas en el grupo de RGEN (aquellos que tenían tres o más episodios de reflujo nocturno por semana)  había una OR de 1,6 para desarrollar RS. Pero el hallazgo quizás más sorprendente fue que el fumar fue asociado con un incremento para desarrollar RS y también RGEN. Luego el tabaco no solo afecta los bronquios y pulmones como de todos es sabido,  sino que facilita el RGEN y las RS seguramente por el efecto inflamatorio del reflujo que llega hasta alli, el reflujo respirtotio.

¿Que nos muestra este magnífico trabajo epidemiológico? Pues la conexión entre el reflujo respiratorio y el tabaco. No hay que olvidar que el reflujo respiratorio cursa con tos crónica, moco atascado en garganta, ronquera, picor y cosquilleo en la zona y muy frecuentemente síntomas de rinitis y sinusitis de curso crónico con nariz rapada , rinorrea,   crisis de estornudos etc . Por eso nos aventuramos a citar aquí que el tabaco podría relajar el esfinter esofágico inferior y propiciar más reflujo que alcance la vía aérea y consecuentemente problemas no solo en la parte superior de la misma sino en la inferior a través de disfunción laríngea y microaspiraciones  pues no hay que olvidar que el material del reflujo se compone de líquidos pero también de aerosoles con ácido y pepsina y que ambos tienen un alto poder inflamatorio sobre mucosas.
Buena salud respiratoria. Controle el reflujo respiratorio ¡¡¡¡
Un saludo Dr.. Adalberto Pacheco

LA EPOC Y EL REFLUJO RESPIRATORIO

La EPOC así como el asma crónico son problemas obstuctivos crónicos de vía aérea. La obstrucción al flujo aéreo provoca según  la ley de Bernouille de la mecánica de fluidos,  que a nivel esofágico disminuya la presión que está por encima del esfínter esofágico inferior de manera que se favorece  la subida del contenido gástrico hacia esófago o reflujo gastroesofágico. Otro mecanismo de relajación de ese esfínter ha sido refrendado en varias exploraciones que miden la coincidencia de un broncoespasmo y la relajación del citado esfínter,  encontrando que en a una obstruccion aguda  le sigue un reflujo. Estos hechos han creado polémica en la literatura cuando epidemiológicamente  se ha comprobado que hasta un 80% de asmáticos sufren de reflujo, pero no se ponen de acuerdo si la obstrucción causa reflujo o el reflujo causa obstrucción. Este último mecanismo a través de las dos tesis: refleja y reflujo o aspirativa.

En la EPOC recientemente se ha abierto paso la teoría , al igual que en el asma,  que el reflujo podría condicionar un circulo viciosos con la obstrucción al flujo aéreo  y las aspiraciones pulmonares derivadas de un esfinter esofágico inferior que no funciona correctamente. Y por eso no es de extrañar que  en el estudio ECLIPSE sobre el reagudizador frecuente , se comprobó en miles de pacientes que el reflujo era uno de los factores independientes en el fenotipo reagudizador frecuente es decir con 2 o más reagudizaciones por año. Una investigación muy reciente, 2016, esta vez de Japón,  mostró de nuevo que los factores de riesgo para frecuentes exacerbaciones incluían :  la presencia de reflujo gastroesofágico , más grave obstrucción al flujo aéreo  y el uso de corticoides inhalados.

El lado práctico de lo que comentamos es que se debe estudiar en el EPOC reagudizador frecuente la posible intervención sobre el reflujo gastroesofágico para evitar las recaídas frecuentes que tanto cuestan al erario  público, sobre todo en las épocas frías,  cuando es posible que se concatenen infecciones virales sobre un fondo inflamatorio derivado del reflujo que alcanza vía aérea o reflujo respiratorio..

Que aprovechen estos daos en el buenhacer sobre nuestra omnipresente EPOC.

Que aproveches estos datos pata mejorar el cuidado de los pacientes con la omnipresente EPOC en nuestro quehacer profesional cotidiano. Un saludo, Dr. Adalberto Paheco

MEDIDAS NO MEDICAMENTOSAS PARA EVITAR EL REFLUJO RESPIRATORIO

En la clínica del reflujo gastroesofágico típica- ardores retroesternales y  reflujo ácido- no deja de sorprendernos que  en el 50% de los casos no se consiga controlar esos síntomas con una terapia estandard con inhibidores de la bomba de protones  (IBP) como el omeprazol y similares.En esos casos  los gastroenterólogos  plantean que o bien el paciente tiene reflujo refractario o funcional; éste último se diagnostica llegado el caso, al demostrar con impedancioetria y manometria que no existe reflujo ni dismotilidad esofágica. Estos principios también se podrian aplicar al reflujo respiratorio,   esto es el reflujo que alcanza laringe.
Las posibilidades etológicas ante este tipo de clínica refractaria a los IBP son ya bien conocidas : el reflujo no ácido o el biliar,  y el reflujo funcional. En todos ellos se imponen otro tipo de medidas que exceptuando la metoclopramida, domperidona  y los macrolidos, son todas ellas modificadores del estilo de vida para  para intentar  que mecánicamente,  el reflujo gástrico no ascienda.
Existen numerosos trabajos respecto al estilo de vida y alimentación para aminorar los efectos del reflujo que sube a vía aérea superior produciendo entonces tos crónica y asma,  y revisiones amplias  no han deducido que los IBP fueran eficaces,  pero si algunas medidas higiénico-dietéticas. Entre ellas la reducción de peso con una dieta baja en calorías ha merecido la atención después que el trabajo de la Universidad de Hull (UK)  apreciaran que una reducción  de mas de 3 Kg cursaba con una disminución significativa de la frecuencia del síntomas más frecuente del reflujo extraesofágico como es la tos crónica.
Sin embargo muchos pacientes con tos crónica no tiene obesidad,  pero si refieren síntomas de irritabilidad laríngea compatibles con el mencionado reflujo, por lo que deberían aplicarse dos costumbre cotidianas  1) el no tumbarse antes de 2 horas después de haber ingerido alimentos  y 2) no ingerir  alimentos o bebidas ácidas que puedan activar la pepsina que albergan las  células epiteliales de laringe y faringe al propiciar un medio ácido, como son los zumos,  las bebidas de cola  o,las frutas muy acidas como los cítricos.

Posturas y alimentos adecuados .... para evitar el molesto reflujo respiratorio.  Dr. Adalberto Pacheco

LA NUEVA FRONTERA EN MEDICINA RESPIRATORIA: ANALICE EL REFLUJO RESPIRATORIO

Las evidencias se acumulan de forma pertinaz hacia la comprensión de los problemas respiratorios donde juega un papel protagonista o colaborador fundamental el material del reflujo,  en la forma que ahora denominamos el reflujo respiratorio (RR). Estos jugos gástrico que ascienden hasta vía aérea, contactan como primera estación cn la laringe y allí,  la pepsina , según biopsias practicada en pacientes con RR,  se introduce en la células y queda inactiva porque el medio circundante tiene un pH alcalino. Pero en cuanto hay hidrogeniones de nuevo alrededor, ya sea por un nuevo reflujo ácido o por la dieta ácida, la pepsina se activa y se produce una auténtica inflamación local que puede durar semanas. En consecuencia, la laringe pierde se sensibilidad mecánica y se hace mas fácil la aspiración,  pero, según el grupo de la Universidad de Belfast del Dr McGarvey, el ácido provoca también hiperreactividad laríngea,  de forma que se espasmoliza la glotis con gran facilidad y se provoca disnea y tos. La disnea es claramente inspiratoria  a diferencia del asma clásico que es sobre todo espiratoria, pero se confunden muchísimo lamentablemente ambas etiologías, sobre todo en las crisis, tanto de EPOC como de asma.
A resultas de estos efectos del RR sobre la laringe ,  la práctica médica  de la Neumología puede sufrir un vuelco espectacular en poco tiempo, ya que problemas obstructivos de vía aérea como asma o EPOC o bronquitis de repetición o neumonias recurrentes, deben ser ahora contemplados bajo una óptica diferente: la acción del RR,  ya en laringe, ya en vía aérea inferior,  tal y como se demostró recientemente en un magnífico trabajo procedente de Australia sobre la presencia  de pepsina en el aire espirado y encontrándose que en el 44% de las bronquiectasia y en más de la mitad de los EPOC había cantidades significativas de pepsina,  comparado con solo el 10% de los sujetos sanos . Y en otro trabajo esta vez en niños,  Johnston  et al mostraron que en el 74% de los niños con cualquier tipo de patologia respiratoria crónica tenían en sus lavados broncoalveolares cantidades significativas de pepsina.
Definitivamente, el tabaco y las alergias pierden progresivamente el amplísimo margen de protagonismo que en la patología pulmonar se les ha estado prestando durante décadas, pues el RR no solo actúa como colaborador a problemas previamente presentes sino como agente etiológico primario a tener en cuenta. Además,  la experiencia adquirida así me lo ha demostrado a lo largo de más de 40 años de práctica médica en problemas respiratorios.

Salud y mirad hacia otro lado, al novedoso:  estudiar el el reflujo respiratorio. 

Dr Adalberto Pacheco, Unidad de Asma y Tos, Centro Médico Habana 17, Madrid, 91-5610506

TOS CRÓNICA.LA NECESIDAD DE OPTIMIZAR SU MANEJO

Acaba de publicarse en la red Pub Med un artículo  Editorial  de revista Medicina Clinica ttulado"Tos Crónica. La necesidad de optimizar su tratamiento" por mí.firmado. En dicha Editorial quiero hacer énfasis en la comunidad de Médicos  Internistas de habla hispana,  donde tiene esa revista una fuerte implantación, sobre que la tos crónica es un síntomas muy frecuente en la práctica clínica pero que no se le presta la debida atención. Porque si se "exprimiera" el síntoma nos ayudaría en tres situaciones: 1) puede ser el primer síntoma de algo grave, por ejemplo un tumor bronquial por lo que el estudio radiológico de tórax en tos crónica es obligado,   2) hay que indagar, una vez comprobada que la tos dura más de 8 semanas, en  la tríada diagnóstica, a saber, vía aérea superior, asma y reflujo gastroesofágico (RGE) teniendo en cuenta que el material del reflujo se anuncia cada vez más como  el agente que entronca con las tres etiologías citadas, y por último,   la tos denominada neurógena , que se centraliza en sintomas laríngeos como ronquera, picor, cosquilleos, moco atascado disfagia o dolor faringeo y su existencia se ve puesta de manifiesto con frecuencia por agentes externos como frío, perfumes, humos... pudiendo ser la tos crónica el único síntoma presente y 3) el médico puede verse obligado a tratar la tos crónica con medidas estrictas antirreflujo pero tambien con rehabilitación laríngea y con agentes neuromoduladores como amitriptilina, gabapentina, pregabalina o tramadol,  todos ellos medicamentos contra el dolor crónico,  pero es que la tos crónica tiene sus circuitos reflejos muy similares al dolor crónico por lo que la hipersensibilidad tusígena registrada no a nivel periférico,  sino central en el tronco cerebral, puede verse disminuida si bloqueamos la transmision nerviosa allí.
Por último y quizás lo más intersante para un internista es que la  tos crónica puede ser , a través del nexo reflujo,  un testigo que enlaza diversas entidades relacionadas con el aparato respiratorio, puesto que se esta confirmando  desde el punto de vista epidemiológico  que están entrelazadas como son : el asma, la EPOC, el síndrome de la apnea obstructiva del sueño y la disfunción de cuerdas vocales. Al médico le corresponde profundizar en el diagnóstico de la tos crónica y si así lo hiciera, con seguridad se encontrará  con muchas sorpresas etiológicas de problemas respiratorios complejos que no responden adecuadamente.
Que este artículo te sirva para tu práctica clínica habitual y la tos crónica deje de constituir un enigma.
Saludos Dr. Adalberto Pacheco