El arco reflejo de la tos: un circuito que comenzamos a conocer.

La tos es el resultado final de un arco reflejo, algo similar en su funcionamiento a lo que acontece con el reflejo rotuliano que se desencadena al golpear la rodilla es decir un estimulo inicial, la vía nerviosa que conduce al sistema nervioso y una respuesta muscular. El origen del arco reflejo de la tos es la protección del aparato respiratorio contra la entrada de algún elemento que no sea aire y está instaurada en los animales que disponen de pulmones. Pero la tos también se puede desencadenar por otro tipo de nervios que no están relacionados con la protección sino con el fin de expulsar agentes que infectan nuestros bronquios y pulmones. La inflamación que pueda existir en el sistema respiratorio tanto inferior como superior (oídos, senos faciales y faringe-laringe) así como en esófago con la acidez puede estimular receptores de la tos allí  existentes de forma que se produzca tos crónica (TC) o tos que dura más de 8 semanas. Sin embargo el arco reflejo de la tos es mas complicado de lo que a priori podría suponer, y es que en él interviene la sensación consciente de la tos previa a la misma que puede alterar a mayor o menor la frecuencia o intensidad de la tos. Este dato ha sido corroborado por recientes investigaciones que sitúan el centro de la tos en el mesencéfalo y las conexiones del mismo con la corteza cerebral. De ahí que a muchos pacientes con TC refractaria es aconsejable que asuman conscientemente esta molestia para aminorarla en lo posible, porque se puede establecer un círculo viciosos al toser frecuente e intensamente ya que la velocidad del flujo aéreo con la tos produce traumas en la laringe que a su vez envían más estímulos al centro de la tos.

Algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico en la Tos Crónica. Dr. Pacheco Galván.

Los rectores periféricos de la tos deben ser tenidos en cuenta pero subyace un problema en su consideración y es que la estimulación de los mismo no es bien comprendida todavía porque aunque el inicio de la tos se deba a lugares específicos inflamados muchos personas sanas con esas mismas inflamaciones no tosen, luego debe existir una alteración en algún lugar del circuito del arco reflejo que motiva la perpetuación de la TC en solo algunos pacientes. Se considera que una infección viral puede haber dañado al circuito del nervio vago (el principal vehículo del reflejo de la tos) para que no se rehabilite adecuadamente; algo similar a lo que ocurre con la neuralgia del nervio trigémino o del glosofaríngeo o con los circuitos del dolor crónico. Éste último está ahora enseñando un camino de investigación que por haber sido más trillado (es muy parecido al circuito de la tos)  nos puede alumbrar nuevas vías de diagnóstico y sobre todo de tratamiento de este problema tan molesto en la vida cotidiana.  

¿Cómo exhaustivamente estudiamos la Tos Crónica?

La mayoría de las series publicadas sobre manejo y tratamiento de la tos crónica (TC) dan cuenta de un porcentaje de casos que no se solucionan completamente a pesar de haber practicado el diagnóstico anatómico de la TC y que en ocasiones llegan al 40% o al 66% de algunas series. 
Un problema comprobable es que en muchas investigaciones al respecto se facilitan mejoras de la TC pero no su total desaparición. De ahí que se sospeche que aunque tratemos el lugar de origen de la TC  mediante el diagnóstico anatómico hay cada vez más evidencias de que el problema reside en un circuito del arco reflejo de la tos que ha quedado disfuncional, de tal manera que se convierte en un problema de hipersensibilidad del mismo de forma crónica. 

De los tres diagnósticos iniciales en el estudio de la TC: inflamación eosinófila de vía aérea , síndrome de la TC de vía aérea superior y reflujo gastroesofágico (RGE), el más fácil de diagnosticar y tratar es el primero, puesto que demostrando eosinofilia en vía aérea con un esputo o con la fracción espirada de óxido nítrico (FENO) el tratamiento con corticoides alivia completamente la TC; sin embargo el especialista debe tener en cuenta que pueden coexistir en un mismo paciente más de una causa de la triada, un problema que se encuentra en el 25 al 66 % de los pacientes con TC. 
La segunda causa de la triada diagnóstica, síndrome de la TC de vía aérea superior, abarca el binomio rinitis-sinusitis y la neuropatía laríngea. En el primer caso se ha documentado hasta un 20% de rinitis “silente” de manera que ahí necesitamos un alto índice de sospecha y un tratamiento con corticoides nasales para comprobar si mejora la TC. Pero donde el problema de la TC refractaria adquiere mayor relevancia es en el área laríngea. Recientemente investigadores australianos han puesto de manifiesto la frecuencia alta de síntomas laríngeos en la población de TC que no mejora inicialmente, puesto que hasta en el 90% de ellos se recogen síntomas como picor en garganta, sensación de moco atascado en garganta, afonía, sequedad de mucosas, cosquilleos etc. lo que ha llevado a centrar la investigación en disminuir el input de estímulos tusígenos procedentes de esta área. Una manera de comprobar este problema es demostrar en TC la existencia de hiperreactividad extraesofágica, que es cuando se cierra la glotis de forma anómala con la inyección en vía aérea superior de 1 o 2 ml de suero, o la comprobación por fibroscopia laríngea del movimiento paradójico de cuerdas vocales. En el caso del RGE, la reciente comprobación del reflujo no ácido o del reflujo ácido excesivo ha llevado a implantar masivamente la impedanciometría-pH metría esofágica, con la que se pueden detectar ambos problemas. Sin embargo la coexistencia de reflujo que alcanza laringe o reflujo faringo-laríngeo y la inflamación crónica de tejidos laríngeos es hoy la punta de lanza de la investigación y anuncia la posibilidad de tratar ambas afecciones simultáneamente. 

Por último, a pesar de un estudio exhaustivo, el centro de la tos permanece en ocasiones crónicamente “irritado” de forma que pequeños o incluso estímulos fisiológicos ya desencadenan tos. El médico debe intentar tratar de disminuir el output desde el centro de la tos, y así, está adquiriendo cada vez más relieve el tratamiento con medicamentos neuromoduladores.

Traducción texto leyenda: Representación anatómica de los caminos neutrales de la Tos

Un gráfico que señala bien la complejidad de lugares de inicio del reflejo de la tos, así como las conexiones en el sistema nervioso central, que deben ser todos ellos exhaustivamente analizados.

Un saludo,

 Dr. Adalberto Pacheco

La Tos Crónica, un problema de alivio completo difícil.

Las guías sobre manejo de la tos crónica (TC) recomiendan el análisis y tratamiento de la triada diagnóstica, a saber: reflujo gastroesofágico RGE), el síndrome de la tos asociado a vía aérea superior y la inflamación eosinófila de vía aérea. 

Los resultados de esta experiencia durante más de 20 años arrojan cifras de alivio de la TC en más del 90% de casos. Sin embargo, hay cada vez más evidencia de que la resolución completa de la TC es rara, con cifras del 75% de casos sin resolverse completamente que pasan a denominarse TC refractaria, tras un exhaustivo análisis  de la triada diagnóstica. 

Es preciso pues que nuevos estudios acometan el problema de la hipersensibilidad relacionada a la TC, tomando en conjunto el problema del arco reflejo de la tos como estados de hipersensibilidad periférica (receptores de la tos ) y/o central (centro de la tos en el tronco cerebral). Un argumento a favor de esta nueva concepción en la TC es que existen muchos individuos que teniendo los problemas de la triada arriba mencionados no sufren de TC. 

En nuestra experiencia hemos comprobado que se dan casos de  una disminución de la frecuencia de la TC al tratar la triada diagnóstica pero raramente logramos en control de la tos para situarla  en sus niveles fisiológicos. Hoy toma fuerza incontestable la nueva denominación de Síndrome de la Hipersensibilidad de la Tos Crónica que evidencia un arco reflejo  neurológico alterado en el paciente con TC y como tal, es hipersensible a estímulos incluso fisiológicos como se ha comprobado recientemente en el caso de pacientes con episodios de reflujo dentro de la normalidad pero que reaccionan de forma exagerada con TC , o con rinitis silentes que desarrollan TC. Al parecer va tomando prioridad creciente la intervención sobre las zonas de mayor estimulación del arco de la tos como la laringe, donde se encuentran el mayor número de receptores  para intentar normalizar el flujo de estímulos excesivos. 

Otra posibilidad es actuar sobre el centro de la tos supraestimulado,  con medicamentos que aumentan el umbral de la tos de manera que deje de responder con la vía eferente para producir tos ante hechos incluso fisiológicos como mencionábamos antes. El desafío investigador hoy en día es indagar los lugares de activación y “rehabilitar” el circuito del arco reflejo de la TC para lo que es preciso profundizar más en la triada diagnóstica, sobre todo en el RGE que alcanza laringe, y en el centro de la tos, con medicaciones que alivien completamente este molesto problema.

Un saludo,

Dr. Pacheco

La Tos Crónica como síntoma testigo de patología esofágica y de vía aérea.

La tos crónica o tos que dura más de 8 semanas debe ser considerada en la historia clínica del paciente respiratorio con más énfasis de lo que se viene haciendo hasta ahora. El motivo es que demasiadas veces pasa desapercibida, solapada  entre otros síntomas respiratorios y no se le da la importancia que como entidad única representa. 

El arco reflejo de la tos tiene su propia estructura diferenciada, por ejemplo del asma, ya que los receptores de la tos se encuentran en diversos lugares y constituyen un síndrome en su conjunto. Como tal síndrome de la tos crónica, la tos es digna de ser estudiada aisladamente porque de esta manera es posible averiguar porqué sus receptores se encuentran estimulados, lo cual constituye una pista excelente para el diagnóstico diferencial de lo que le ocurre al paciente respiratorio. 

La confusión existente hoy sobre las vías estimulatorias del arco reflejo de la tos no es óbice para ignorar su análisis. Por ejemplo, si un paciente con fibrosis pulmonar tose, es muy probable que la tos sea un mecanismo independiente del proceso inflamatorio pulmonar, o quizás, el causante del mismo, y es preciso averiguar, analizándola en profundidad, si existe causa-efecto. Otro tanto ocurriría en el asma o en la EPOC donde hasta hoy se asume la tos como uno más de los síntomas en conjunto con disnea de esfuerzo, sibilantes, crisis broncoespásticas etc. Sin embargo, la mayor parte de los receptores de la tos se encuentran en laringe, formando parte del mecanismo defensivo primario de la aspiración  y por tanto es ahí donde debemos dirigir la atención. En la tos crónica se reconocen tres grandes causas: la patología de vía aérea superior incluyendo rinitis-sinusitis, la inflamación eosinófila de vía aérea y el reflujo gastroesofágico, aunque cada vez con más evidencia se reconoce que el reflujo gastroesofágico que alcanza la vía aérea superior pueda ser el estimulante inicial, de tal manera que si la laringe queda crónicamente inflamada por ello, se puedan desarrollar estados de hiposensibilidad de la misma con resultado final de aspiraciones silentes en vía aérea inferior, siendo entonces la tos el único avisador de la situación aunque el paciente en esos casos muy frecuentemente menciona otros síntomas de irritabilidad de laringe como picor, cosquilleo, alteraciones de la voz, disfagia… que deben alertar al médico sobre la situación real del problema y explorar en consecuencia.

Un saludo,

Dr. Pacheco

BUENA NOTICIA EN LA INVESTIGACIÓN ESPAÑOLA SOBRE TOS CRÓNICA

La publicación aparecida en Abril de este año en la revista norteamericana COUGH, firmada por el Dr. Adalberto Pacheco (Unidad de Tos Crónica) y el Dr. Ignacio Cobeta (Servicio de ORL)  del Hospital Ramón y Cajal de Madrid titulada "REFRACTORY CHRONIC COUGH OR THE NEED TO FOCUS ON THE RELATIONSHIP BETWEEN THE LARYNX AND THE ESOPHAGUS" es la número 14 más visitada del año en dicha revista y la 11 del mes actual, con más de 3.100 entradas.
¡Recomendable para interesados ¡ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23552099

LAS CUATRO GRANDES INCÓGNITAS EN EL MANEJO DE LA TOS CRÓNICA

La tos crónica (TC) o tos que dura más de 8 semanas y cursa con RX de tórax normal en un no fumador que no toma IECAs para la hipertensión, se ha convertido en un síndrome. El síndrome de la hipersensibilidad a la TC, porque está condicionada por tantas asociaciones como lugares tengan receptores de la tos. Desde estos receptores se emiten señales que viajan a través de fibras nerviosas de dos tipos esenciales:  mielinizadas que protegen de la aspiración y no mielinizadas o fibras-C que se distribuyen por esófago y sistema respiratorio superior e inferior. Las señales llegan al centro de la tos en el mesencéfalo y de ahí se emite una señal a la musculatura torácica que desencadena la tos.  Loa tres diagnósticos más frecuentes inherentes a la TC son la inflamación eosinófila de vía aérea (asma y bronquitis no asmática) , el reflujo gastroesofágico (RGE) y el llamado síndrome de la tos asociada a vía aérea superior (rinitis-sinusitis y laringitis). En la última década sin embargo se ha puesto de manifiesto que tratando dichos desencadenantes, en más del 50% de los casos no se obtiene una resolución satisfactoria de la TC. Este problema conlleva depresión y un rosario de visitas estériles a varios especialistas médicos.
Hoy se sabe que el circuito del arco reflejo de la tos alterado (hipersensible) tiene varios problemas sin resolver plenamente, a saber: 1) el alcance o profundidad del estudio de cada asociación mencionada, especialmente RGE y problemas de laringe , 2) la posibilidad de varios estímulos simultáneos que convergen en el  centro de la tos y que precisarían tratamientos sincrónicos , 3) la hipersensibilidad visceral, que motiva que aún irritaciones  como el RGE fisiológico en esófago o laringe pueda estimular los receptores tusígenos de forma patológica, y 4) el fenómeno de la hipersensibilidad a nivel del centro de la tos que se piensa es debido a que estímulos repetitivos de la periferia, desarrollen un estado de respuesta tusígena ante mínimos desencadenantes como reír, hablar, oler perfumes etc. Al especialista en TC le corresponde averiguar donde se encuentra alterado el circuito y restablecer el reflejo de la tos a su nivel fisiológico.
Un saludo cordial, Dr. Adalberto Pacheco Unidad de Asma y Tos Crónica. Centro Habana 17, Madrid