LA NUEVA FRONTERA EN MEDICINA RESPIRATORIA: ANALICE EL REFLUJO RESPIRATORIO

Las evidencias se acumulan de forma pertinaz hacia la comprensión de los problemas respiratorios donde juega un papel protagonista o colaborador fundamental el material del reflujo,  en la forma que ahora denominamos el reflujo respiratorio (RR). Estos jugos gástrico que ascienden hasta vía aérea, contactan como primera estación cn la laringe y allí,  la pepsina , según biopsias practicada en pacientes con RR,  se introduce en la células y queda inactiva porque el medio circundante tiene un pH alcalino. Pero en cuanto hay hidrogeniones de nuevo alrededor, ya sea por un nuevo reflujo ácido o por la dieta ácida, la pepsina se activa y se produce una auténtica inflamación local que puede durar semanas. En consecuencia, la laringe pierde se sensibilidad mecánica y se hace mas fácil la aspiración,  pero, según el grupo de la Universidad de Belfast del Dr McGarvey, el ácido provoca también hiperreactividad laríngea,  de forma que se espasmoliza la glotis con gran facilidad y se provoca disnea y tos. La disnea es claramente inspiratoria  a diferencia del asma clásico que es sobre todo espiratoria, pero se confunden muchísimo lamentablemente ambas etiologías, sobre todo en las crisis, tanto de EPOC como de asma.
A resultas de estos efectos del RR sobre la laringe ,  la práctica médica  de la Neumología puede sufrir un vuelco espectacular en poco tiempo, ya que problemas obstructivos de vía aérea como asma o EPOC o bronquitis de repetición o neumonias recurrentes, deben ser ahora contemplados bajo una óptica diferente: la acción del RR,  ya en laringe, ya en vía aérea inferior,  tal y como se demostró recientemente en un magnífico trabajo procedente de Australia sobre la presencia  de pepsina en el aire espirado y encontrándose que en el 44% de las bronquiectasia y en más de la mitad de los EPOC había cantidades significativas de pepsina,  comparado con solo el 10% de los sujetos sanos . Y en otro trabajo esta vez en niños,  Johnston  et al mostraron que en el 74% de los niños con cualquier tipo de patologia respiratoria crónica tenían en sus lavados broncoalveolares cantidades significativas de pepsina.
Definitivamente, el tabaco y las alergias pierden progresivamente el amplísimo margen de protagonismo que en la patología pulmonar se les ha estado prestando durante décadas, pues el RR no solo actúa como colaborador a problemas previamente presentes sino como agente etiológico primario a tener en cuenta. Además,  la experiencia adquirida así me lo ha demostrado a lo largo de más de 40 años de práctica médica en problemas respiratorios.

Salud y mirad hacia otro lado, al novedoso:  estudiar el el reflujo respiratorio. 

Dr Adalberto Pacheco, Unidad de Asma y Tos, Centro Médico Habana 17, Madrid, 91-5610506

TOS CRÓNICA.LA NECESIDAD DE OPTIMIZAR SU MANEJO

Acaba de publicarse en la red Pub Med un artículo  Editorial  de revista Medicina Clinica ttulado"Tos Crónica. La necesidad de optimizar su tratamiento" por mí.firmado. En dicha Editorial quiero hacer énfasis en la comunidad de Médicos  Internistas de habla hispana,  donde tiene esa revista una fuerte implantación, sobre que la tos crónica es un síntomas muy frecuente en la práctica clínica pero que no se le presta la debida atención. Porque si se "exprimiera" el síntoma nos ayudaría en tres situaciones: 1) puede ser el primer síntoma de algo grave, por ejemplo un tumor bronquial por lo que el estudio radiológico de tórax en tos crónica es obligado,   2) hay que indagar, una vez comprobada que la tos dura más de 8 semanas, en  la tríada diagnóstica, a saber, vía aérea superior, asma y reflujo gastroesofágico (RGE) teniendo en cuenta que el material del reflujo se anuncia cada vez más como  el agente que entronca con las tres etiologías citadas, y por último,   la tos denominada neurógena , que se centraliza en sintomas laríngeos como ronquera, picor, cosquilleos, moco atascado disfagia o dolor faringeo y su existencia se ve puesta de manifiesto con frecuencia por agentes externos como frío, perfumes, humos... pudiendo ser la tos crónica el único síntoma presente y 3) el médico puede verse obligado a tratar la tos crónica con medidas estrictas antirreflujo pero tambien con rehabilitación laríngea y con agentes neuromoduladores como amitriptilina, gabapentina, pregabalina o tramadol,  todos ellos medicamentos contra el dolor crónico,  pero es que la tos crónica tiene sus circuitos reflejos muy similares al dolor crónico por lo que la hipersensibilidad tusígena registrada no a nivel periférico,  sino central en el tronco cerebral, puede verse disminuida si bloqueamos la transmision nerviosa allí.
Por último y quizás lo más intersante para un internista es que la  tos crónica puede ser , a través del nexo reflujo,  un testigo que enlaza diversas entidades relacionadas con el aparato respiratorio, puesto que se esta confirmando  desde el punto de vista epidemiológico  que están entrelazadas como son : el asma, la EPOC, el síndrome de la apnea obstructiva del sueño y la disfunción de cuerdas vocales. Al médico le corresponde profundizar en el diagnóstico de la tos crónica y si así lo hiciera, con seguridad se encontrará  con muchas sorpresas etiológicas de problemas respiratorios complejos que no responden adecuadamente.
Que este artículo te sirva para tu práctica clínica habitual y la tos crónica deje de constituir un enigma.
Saludos Dr. Adalberto Pacheco

ASMA Y MICROBIOMA INTESTINAL

Recientemente el profesor Peter Gibson ha publicado en la revista The Lancet Respiratory (2014, vol 2 , página 956) una interesante revisión sobre el estado actual del tratamiento y prevención del asma alérgico. Los avances conseguidos en la terapia del asma refractaria con anticuerpos monoclonales que actúan muy específicamente sobre citoquinas de la cascada alérgica inflamatoria del asma son evidentes sobre todo el Mepolizumab que bloquea la IL-5 , y también el Omalizumab que anula los receptores IgE de los mastocitos.
Pero donde el asma todavía no encuentra una solución clara es en su prevención. Al respecto recientes investigaciones han subrayado que cuando la madre toma antibióticos en el embarazo existe un mayor riesgo de asma en el  bebé, por lo que la conexión flora mcrobiana intestinal (microbioma) y el pulmón parece evidente. Trompette et al publicaron en 2014 un interesante trabajo en ratones al que Gibson hace referencia como manuscrito clave en su exposición. Resulta que los ratones alimentados con fibras solubles(legumbres, frutas y cereales) , es decir que fermentaban en el intestino,  producían grandes cantidades de ácidos grasos de cadena corta que pasaban a la sangre y propiciaban que las células  dendríticas que son las directoras, por así decirlo de la inflamación alérgica, se inhibían de estimular las poblaciones de linfocitos Th2 que son los elementos clave en la reacción alérgica, , de tal manera que se "protegia" a esos ratones de reacciones alérgicas,  a diferencia de las poblaciones de ratones no alimentadas con ese tipo de fibra.
Esta nueva vía de investigación de la modulación de la reacción inmune a través de la actuación sobre el microbioma abre unas perspectivas muy interesantes ya que la flora intestinal se configura como el órgano inmune más importante del organismo y su influencia se extiende por todo él.
Espero que este resumen sea de tu interés, Un saludo cordial ,  Dr Adalberto Pacheco
doctorpachecogalvan@gmail.com

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Las característica clínicas se la tos crónica refractaria (TCR) comprenden: una tos seca con síntomas adicionales referidos al área laríngea como picor, cosquilleo, moco atascado, disponía, carraspera, disnea de predominio inspiratorioo etc,  que ha motivado el que se denomine por algunos autores a la TCR como Síndrome de Hipersensibilidad Laríngea dentro del contexto del Síndrome de la Hipersensibilidad de la Tos Crónica, precisamente por la convergencia de síntomas referidos al área de garganta.Esta TCR se desencadena con estímulos banales como hablar o cantar o respirar aire frío, y es el estado llamado alotusia, en similitud al  pequeño umbral de la percepción del dolor denominado alodinia; el paciente típico de la TCR es una mujer de mediana edad que comenzó su tos tras un catarro en el 43% de los casos..
Ante una aparente TCR,  hemos tenido que descartar la triada diagnóstica : asma, reflujo gastroesofágico y enfermedad de la vía aérea superior de manera convincente, y haber aplicado sin éxito un tratamiento dirigido a sus causas . Pero el problema reside hoy en el alcance o profundidad en que diagnostiquemos y sobre todo tratemos la triada , porque aún persiste un importante déficit de conocimientos respecto a las dos últimos componentes de la triada: el reflujo y la laringe. Aquí el concurso del especialista ORL para descarta movimiento paradójico de cuerdas vocales y signos de reflujo laríngeo con una exploración nasoendoscópica puede ser fundamental, ya que el paciente afecto de TCR tiene una alta prevalencia de disfunción laríngea.

Que sean de provecho estos comentarios a la comunidad de "tosólogos" de habla hispana.
Dr.. Adalberto Pacheco, Unidad de Asma y Tos,  Centro Médico Habana 17, Madrid

TRATAMIENTOS MÚLTIPLES SIMULTÁNEOS EN TOS CRÓNICA REFRACTARIA

La tos crónica refractaria (TCR) es aquella tos que a pesar de haberse tratado aplicando la triada diagnóstica anatómica , es decir asma, vía aérea superior y reflujo gastroesofágico  no mejora.El porcentaje de este tipo de tos varía según la profundidad de  búsqueda del  diagnóstico y el tratamiento en varios grupos de trabajo, pero la estimación en equipos de especialistas de primer nivel como el de Manchester de la Dra. J Smith es del 66%. En nuestro grupo , la frecuencia es similar porque valoramos no solo la disminución de la frecuencia de la tos sino su desaparición , y ese hito es difícil de alcanzar. El paciente afecto de TCR suele ser una mujer de mediana edad con síntomas acompañantes  referidos a laringe, como picor, sensación de moco atascado en garganta, carraspeo y disfagia, con una evolución de 3 a 5  años de promedio.
El motivo de esta alta tasa de TCR es debida al peculiar circuito del reflejo de la tos, con estaciones periféricas (las referidas en la triada diagnóstica) y centrales, tanto en médula espinal como en bulbo raquídeo donde se localiza el centro de la tos y sin olvidar la influencia de la corteza cerebral . Pues bien,  en estudios humando se sabe que aún habiendo teóricamente anulado  los estímulos periféricos con tratamientos específicos puede persistir una hipersensibilidad del reflejo de la tos de origen central, que da lugar a que pequeños estímulos de la vida diaria como hablar o reír o cantar desencadenen crisis de tos y el paciente señala la garganta como la zona "sensible" de esa tos. Necesitamos entonces , según nuestra experiencia , acometer varios frentes para tener éxito en ele tratamiento de la TCR. 1) laringe,  con ejercicios continuados de rehabilitación para que aumente el umbral de la estimulación y 2) actuar sobre el sistema nerviosos central con neuromoduladores que han demostrado eficacia en pequeño grupos , como son la gabapentina, la pregabalina,la amitriptilina  y el baclofeno, todo ello sin obviar el tratamiento de base de las estaciones periféricas como el reflujo, con medicación y medidas posturales y dietéticas o el asma con medicación corticoidea inhalada.

Que te sirvan estos comentarios en tu práctica médica sobre este problema tan frecuente(alrededor del 6-10% de la población que acude al medico de atención primaria)
Saludos del  Dr. Adalberto Pacheco , Unidad de Tos y Asma, Centro Médico Habana 17, Madrid

MANEJO DE LA TOS CRÓNICA REFRACTARIA

Recientemente (ver British Medical Journal,2015; 351) el profesor australiano Peter Gibson hace una completa y profunda "puesta al día" sobre la tos crónica refractaria (TCR) entendiendo este problema como la tos que persiste a pesar de haber aplicado el tratamiento basado en las guías clínicas y afecta entre el 20-46% de los tosedores vistos en unidades especializadas en tos. El primer problema que se plantea es hasta que punto aplicamos correctamente las guías de tratamiento especialmente en los casos de reflujo gastroesofágico y los problemas de laringe, en este denominado ahora , sobre todo en Europa, Síndrome de la Hipersensibildad de la Tos Crónica. Ambas entidades  todavía muestran muchas dudas. Es opinión del que suscribe que esto es  debido a la dispersión del esfuerzo investigador puesto que aunque los neumólogos veamos en primera instancia la mayoría de las toses, son los Otorrinos y los Digestólogos los que tendrían que dar las pautas en la laringe y en el reflujo.
Gibson enfatiza que el problema de la TCR tiene en común muchos síntomas con el Sindrome de Hipersensibilidad -Irritabilidad Laríngea y de ahí que la tos crónica se acompaña frecuentemente de otros síntomas como disfonía, caraspeo, disnea, sensación de moco atascado en laringe etc. lo que confiere a la TCR una peculiariedad anatómica. Los autores australianos señalan las terapias  de la voz , rehabilitadoras de la laringe afecta, como exitosas en esos casos, pero dada la complejidad del circuito reflejo de la tos,  con estaciones centralres y periféricas como se expone exhaustivamente en el trabajo de revisión de Pacheco A en Thorax 2014, y la convergencia de estímulos necesarios para solucionar muchos problemas de TCR,   el asunto  merece otro comentario próximo en este blog.
Saludos a la comunidad de tosólogos españoles y ánimo para exponer vuestras dudas, siempre bien recibidas.
Dr. Adalberto Pacheco, , Unidad de Tos Crónica, Centro Médico Habana 17, Madrid

LA TOS CRÓNICA Y EL SÍNDROME DE LA APNEA DEL SUEÑO

LA TOS CRÓNICA Y EL SÍNDROME DE LA APNEA DEL SUEÑO

 

Recientemente ha merecido en la literatura médica un amplio interés la conexión en la historia clínica de un paciente del síndrome de la apnea del sueño (SAS) y la tos crónica (TC). Habitualmente la TC se estudia indagando sobre tres etiologías clásicas: reflujo gastroesofágico (RGE), síndrome de la TC asociado a vía aérea superior (STCAVAS)  y asma variante tos. Sin embargo poco se comente aún respecto al análisis del SAS en pacientes con TC.

En un estudio realizado retrospectivamente durante 4 años y aparecido en la revista COUGH, , se estudia el SAS en pacientes a los que ya se excluyó: radiografía de tórax anormal o tests de función pulmonar alterados, intentan averiguar el impacto que el tratamiento del SAS tendría sobre la TC. 75 pacientes fueron seleccionados, entre los que el 37% tenían RGE , STACAVAS en el 12% y 8% con asma variante tos. Mas del 40% tenían simultáneamente dos o mas patologías de las citadas.

Pues bien, en mas de la mitad de los pacientes constaban estudios del sueño y de entre ellos, 44% tenían SAS, y en ese grupo se intervino sobre el mismo,  resultando que en mas del 90% mejoraba la TC. La terapia aplicada fue CPAP (continua presión positiva en la vía aérea)  en combinación con otras terapias especificas de la TC.

El SAS puede contribuir a altera la motilidad esofágica, un reconocido factor para la aspiración y consecuente tos en el amplio espectro de problemas asociados al RGE y TC. Hay que resaltar que la mayoría de los pacientes con SAS tenían obesidad,   con un índice de masa corporal promedio de 35, lo que presta a la obesidad un papel protagonista aparte de su ya conocida  asociación al SAS, como componente de la triada de SAS/TC y obesidad,  a tener en cuenta cuando estudiamos la TC.

También el RGE mejoraría con la CPAP, lo que hace sospechar que el RGE  que alcanza laringe y produce TC puede estar ligado etiopatogénicamente a la obesidad y también al SAS.

Futuros estudios prospectivos deben aclarar definitivamente esta triada diagnóstica que se presenta asociada más de lo que se pensaba hace poco tiempo.

 

Saludos y buen hacer en tos crónica , Dr. Adalberto Pacheco