ASMA ALÉRGICA  Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO



El motivo de porqué algunos asmáticos con base alérgica clara, incluso jóvenes, tiene un curso difícil de su asma con frecuentes reagudizaciones , ya sea en forma de bronquitis más prolongadas o frecuentes , ya con tos crónica que no remite con tratamientos con corticoides inhalados, todo ello combinado con disnea sibilante no explicable totalmente por la inhalación de alérgenos a los que se ha sensibilizado, lleva a sospechar que las comorbilidades presentes en algunos asmáticos tienen un papel relevante. Entre estas comorbilidades se posiciona cada vez con más evidencias el reflujo gastroesofágico que alcanza laringe y/o produce microaspiraciones.
El asma y el reflujo gastroesofágico son afecciones médicas comunes en los bebés y los niños como en los adultos, y a menudo coexisten-(Gibson 2002, Andze, 1991). Aunque una asociación con enfermedad manifiesta reflujo y asma está bien descrita y aceptada, el reflujo ácido oculto también se ha demostrado que está asociada con el asma. La pregunta inquietante es si el reflujo no ácido exacerba el asma, especialmente asma de moderada a severa.
Los enfoques actuales y de la bibliografía extensa hasta la fecha se han ocupado del papel del reflujo ácido sólo, y por lo tanto el tratamiento médico está dominado por la supresión ácida recientemente descritos por una declaración de consenso de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (Rudolph 2001 ). Sobre la base de este consenso, y estudios aleatorios doble ciego en adultos, nuestra estrategia consiste en utilizar ahora a largo plazo inhibidores de la bomba de protones. Clínicamente, esta intervención tiene un impacto limitado, y los fracasos del tratamiento son comunes. Ahora que el reflujo gastroesofágico no ácido se puede medir con la impedancia combinada y sonda de pH, la función del reflujo ácido puede finalmente ser evaluada. Esta nueva herramienta sustituye a la sonda de pH estándar. Con la llegada de esta nueva herramienta  es el momento  para acumular datos sobre la prevalencia de ácido y el reflujo no ácido en el asma. Los futuros estudios para analizar el impacto del tipo de reflujo, el broncoespasmo, el daño del parénquima y ​​los cambios pulmonares crónicas incluso vasculares, podrían alumbrar una nueva visión de estos procesos asmáticos de difícil control. Dado que actualmente no tenemos recomendaciones específicas para el tratamiento médico del reflujo no-ácido, las estrategias terapéuticas, ya sea con los  agentes de motilidad existentes o nuevos, también podría ser evaluada en el futuro para desarrollar guías de práctica.

LA TOS CRÓNICA Y EL ASMA
Un tema controvertido en el ámbito de las enfermedades respiratorias es la diferenciación entre asma y tos crónica. Los pacientes que sufren la última afección frecuentemente se quejan de disnea sibilante y por supuesto es obligado dentro del estudio inicial de la tos crónica descartar el asma tipo tos, un subgrupo de asmáticos con hiperreactividad bronquial pero sin variabilidad del flujo aéreo lo que coloca esta entidad en un solapamiento entre los dos conceptos. La inflamación eosinófila de vía aérea,  que se puede detectar con la eosinofilia en esputo o con la fracción espiratoria de óxido nítrico refuerzan la posibilidad de asma , sin embargo existe un proceso llamado bronquitis eosinófila no asmática que señala un grupo de tosedores crónicos que no tienen disnea sibilante ni hiperreactividad bronquial pero si inflamación de vía aérea, por lo que, al igual que el asma tipo tos responde bien a los corticoides inhalados. Pero el problema no acaba aquí por dos motivos: i) pacientes con bronquitis eosinófila no tratados pueden acabar en asmáticos en toda regla, y ii) los pacientes con tos crónica vinculada al asma pueden tener otros desencadenantes del reflejo de la tos como el reflujo gastroesofágico que hoy por hoy no sabemos si es el factor común o simplemente un factor añadido a una inflamación eosinófila de la vía aérea subclínica pero que la potencia de tal manera que aparece la tos crónica como "chivato" con o sin asma, de lo que ocurre en la vía aérea y el esófago. La polémica está servida y el desarrollo de la investigación futura aportará más luz a esta problemática en la clasificación certera de las enfermedades respiratorias de la vía aérea.
¿Algo que aportar? Un saludo cordial.
Dr. Adalberto Pacheco. Unidad de Asma y Tos Crónica. Hospital Ramón y Cajal y Centro Médico Habana 17, Madrid.

NUEVAS EVIDENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS DE LA CONEXIÓN REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y ENFERMEDADES PULMONARES.

En el número de la revista European Respiratory Jouranl de Junio 2013 (Eur Respir J 2013 41:1347-1354)  aparece un estudio islandés sobre 2640 sujetos seguidos 9 años y se averiguó que en aquellos con reflujo gastroesofágico nocturno persistente  se producía un incremento del diagnóstico de asma  y de síntomas respiratorios diversos así como de síndrome de apnea del sueño, lo que refuerza el papel del reflujo, en este caso,  nocturno, en la génesis de las enfermedades respiratorias.

ASMA GRAVE Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Ante las evidencias acumuladas en la literatura, vale la pena revisar la coexistencia del reflujo gastroesofágico con el asma grave del adulto. Nuestro grupo lo la hecho con una serie de 129 asmáticos, y aquí os presentamos la experiencia. ¡Que os aproveche¡ NUEVOS FENOTIPOS EN ASMA DE DIFÍCL CONTROL. IMPLICACIONES CLÍNICAS Y PRONÓSTICAS

Autores:

Adalberto Pacheco (Hospital Ramón y Cajal), Carolina Jurkojc (Hospital Ramón y Cajal), Ignacio Cobeta (Hospital Ramón y Cajal), Carlos Teruel (Hospital Ramón y Cajal), Ana Royuela (Hospital Ramón y Cajal)

Introducción

Los factores asociados al pronóstico del asma de difícil control (ADC) más aceptados son atopia, OCFA (obstrucción crónica al flujo aéreo), eosinofilia y no eosinofilia. Recientemente el reflujo gastroesofágcio (RGE) ha merecido interés porque puede ser decisivo en el origen y el curso del ADC. Por eso hemos desarrollado un análisis de la frecuencia del RGE y del patrón eosinofílo en el ADC. Simultáneamente estudiamos el impacto de otros parámetros como atopia, obesidad, fumar y  en las características  de los grupos  citados así como la evolución de cada uno a 1, 3 y 6 meses de control en una Unidad de ADC hospitalaria.

Material y métodos

Un total de 129 pacientes con ADC (74,1% mujeres) fueron analizados mediante protocolo prospectivo al menos durante 6 meses en cuatro controles sucesivos 0-1-3-6 ,  estudiando en el primer mes: el RGE , por criterios clínicos y/o funcionales esofágicos (pH metría, manometría y/o impedanciometría), patrón eosinofílo, por eosinófilos en sangre >4% y/o fracción exhalada de óxido nítrico >30ppb. Otros parámetros analizados fueron obesidad (IMC >30), fumar, OCFA (FEV1/FVC <70%) y atopia (IgE total suero >100KU/L) y/o uno o más test cutáneos positivo a aeroalergenos ). Todos los pacientes se evaluaron con el ACT (asthma control test) en cada visita , cifrándose el valor de 20 o más  como señal de control del asma.

Resultados

El  20% de los ADC pertenecían al fenotipo eosinofilia y  el 14% al fenotipo RGE. Sin embargo  el 60% de los ADC eran portadores de eosinofilia y RGE simultáneamente y se denominó fenotipo mixto. Otro 5% de ADC no se pudo asignar a ninguno de los anteriores. La repercusión de la obesidad o la atopia no fue significativa en la incidencia sobre los 4 fenotipos conformados, pero sí lo fue el fumar en el fenotipo no eosinofilia-no RGE. Sin embargo  la presencia de OCFA alcanzó una p de 0,06 a favor de los fenotipos  RGE y mixto . El ACT evolucionó favorablemente en los 4 grupos, pero en el grupo mixto se objetivó que a los 6 meses la mejoria fue inferior a la de los fenotipos restantes.

Conclusiones

1.- La importancia del RGE debe ser  considerada en el diagnóstico y pronóstico de la población afecta de ADC. 2.- El fenotipo mixto (eosinofilia y RGE) de los ADC es el más frecuente -60%- y el de evolución menos favorable a largo plazo según el ACT. 3.- La atopia y la obesidad no son factores decisivos en la conformación de ninguno de los 4 fenotipos. 4.- La OCFA, pero no el fumar,  está más presente en los fenotipos RGE y mixto,  lo que podría indicar un papel importante del RGE en su desarrollo

ACTUALIZACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE TOS CRÓNICA Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La Dra. Jaclyn Smith del Hospital del Sur en Manchester ( Reino Unido)  nos ofrece en este trabajo aparecido en la revista COUGH una excelente revisión sobre las relaciones entre la tos crónica, el reflujo laringo-faríngeo y los reflejos que enlazan esófago y bronquios. Argumenta en su trabajo porqué en las revisiones del tratamiento de la tos crónica con omeprazol no se obtienen  resultados satisfactorios y mencionas tres razones para el mismo: 1) el reflujo gastroesofágico y la tos crónica son entidades comunes y su relación no existe por lo que solo obtendremos un efecto placebo, 2) los criterios de selección de los pacientes son demasiado variables para permitir encontrar un subgrupo que relaciones tos y supresión ácida y 3) la acidez del material que refluye puede no ser tan fundamental para ligar la tos crónica y el reflujo. En mi opinión la última posibilidad es la más interesante y la que ofrece un mayor campo de investigación. Otra posibilidad de explicar la ausencia de respuesta es que la tos es un problema multiorigen en muchas ocasiones,  por lo que es necesario actuar sobre varias fuentes simultáneamente.
Os envío el link del trabajo dela Dra Smith. Saludos cordiales a todos. Adalberto Pacheco
   http://www.coughjournal.com/content/pdf/1745-9974-9-12.pdf
 

 

NUEVAS FORMAS DE ACOMETER EL PROBLEMA DE LA TOS CRÓNICA

En esta REVISIÓN planteamos una nueva forma de acometer la tos crónica más centrada en laringe y esófago. Que sea de interés. Un saludo Dr. Adalberto Pacheco


Review

Refractory chronic cough, or the need to focus on the relationship between the larynx and the esophagus

Adalberto Pacheco

• Correspondence: Adalberto Pacheco doctorpachecogalvan@gmail.com

Cough 2013, 9:10 doi:10.1186/1745-9974-9-10
Published: 3 April 2013

Abstract (provisional)

In this review we question the current way of handling tackle a problem of chronic cough, especially by the excessive number of patients who can not find complete relief from your cough by anatomical diagnosis of universal use. From the field of Otolaryngology new perspectives arise now considering the larynx as a preferential afferent stimuli cough reflex arc. Also the constitution laryngopharyngeal reflux gas and new approaches to non-acid reflux and the local action of pepsin in laryngeal deserving of a joint review, which can illuminate new ways to handle the problem of chronic refractory cough. We believe that the chronic cough syndrome hpersensitivity as more precise label for chronic cough, should place particular emphasis on laryngeal sensory neuropathy as cough and reflux the influence that may have on their maintenance, and thereby causes definitely wide related to the syndrome if the larynx is incorporated, place greater number of afferent nerves of chronic cough, which are sure to cover much of the case of refractory cough remain without a satisfactory solution. The close collaboration between Otolaryngology, Gastroenterology and Pneumology in a patient with refractory chronic cough seems now an unavoidable necessity.

TOS CRÓNICA : LO QUE HAY QUE INVESTIGAR

Cuando un paciente refiere tos crónica de más de 2 meses de evolución debemos iniciar su estudio con dos preguntas y dos exploraciones: Si fuma y si toma medicaciones como los IECAs tipo I para la hipertensión y  disponer de una rX de tórax y una espirometría. Si todo eso no ofrece pistas fidedignas deberíamos abrir el estudio hacia la tríada : inflamación eosinófila de vía aérea, reflujo gastroesofágico y enfermedad de la vía aérea superior.La primera posibilidad es fácil con la medición del óxido nítrico exhalado. Sin embargo las dos siguientes son objeto de intensa investigación porque ambas se solapan y además hay cada vez más evidencias que señalan al esófago y a la laringe como órganos diana de la tos que no remite fácilmente o tos refractaria. Tanto el reflujo gastroesofágico como el reflujo laringofaríngeo o reflujo que alcanza la zona extrasofágica son diagnósticos de plena polémica en cuanto a su veracidad porque :1) el reflujo no siempre es ácido y 2) puede ser gaseoso. Y además la sensibilidad de cada individuo en cuanto a las defensas genéticamente determinadas del epitelio contra el daño del reflujo gástrico abre nuevas perspectivas para seguir investigando en esta apasionante derivación de las enfermedades respiratorias, donde la tos se configura como un "excelente" chivato sobre el mecanismo subyacente.
Un saludo cordial, Dr A. Pacheco