REFLUJO NOCTURNO Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Investigaciones recientes  apuntan a que el reflujo gastroesofágico nocturno (RGE-N) es una entidad distinta del RGE en estado de vigilia. Para mantener esto,  se argumenta que la respuesta al ácido en el esófago es distinta en esas dos fases,  de tal manera que es mucho mas perjudicial el RGE-N que el diurno, tanto por las lesiones por ácido en la mucosa distal del esófago,  como por el mayor ascenso del material  del reflujo al tramo peligroso, es decir el tercio superior del esófago, ya en la vecindad de la vía respiratoria. Este contacto supone que los problemas de lesiones inflamatorias en la laringe, senos faciales y aspiraciones serian más evidentes. Estos estudios han demostrado que aunque durante el sueño, los  reflujos sean menos frecuentes, lo que si se produce es un mayor tiempo de contacto del ácido en el esófago. En el estado de vigilia, el contacto del ácido provoca mas salivación y más maniobras deglutorias que tienen como objetivo aclarar el ácido, pero estos mecanismos están muy disminuidos en el estado de baja conciencia durante el el sueño.Al parecer esto se debe a  la baja respuesta a  los quimiorreceptores que comunican esófago con la conciencia , que evidentemente está baja en el sueño.

De esta manera,  estudios epidemiológicos como el de Dean BB et al en la revista Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:327, estiman que los síntomas respiratorios o atípicos del RGE como son la tos crónica, la afonía, las sibilancias , moco atascado en garganta  o carraspera,  son frecuentes en los pacientes con RGE típico,  pero lo son más todavía en los pacientes que tienen síntomas de acidez nocturna que,  además,  refieren una peor calidad de vida en el estado de vigilia,  reflejada en los indices HRQOL 36 de calidad de vida mental y física.

La consecuencia directa de estos datos es una mayor agresividad del tratamiento antiácido en los pacientes con RGE-N, acompañado de medidas estrictas para evitar el ascenso del reflujo como son las posturales y dietéticas.

Salud y más conciencia del problema del reflujo y los síntomas respiratorios , sobre todo durante el sueño

Dr. Adalberto Pacheco 

LA TOS CRÓNICA NEURÓGENA: UNA TOS COMPLEJA

En el estudio del  paciente con tos crónica, la posibilidad de que la misma este presente como aislada o junto a otros síntomas ha llevado a cierta confusión en los estudiosos de este frecuente síntoma. Al ser la laringe la primera estación del material del reflujo gastroesofágico cuando sale del esófago hacia vía aérea resulta, en una afectación multisintomática, la mayoría de las veces, donde incluimos:  la presencia de ronquera, disnea inspiratoria, moco atascado en laringe , picor o cosquilleo en la zona de la garganta, sensación de cuerpo extraño en garganta etc.. Médicos "tosólogos"australianos liderados por Peter Gibson prefieren ampliar el contexto de la tos crónica e incluir todos esos síntomas junto a parestesias tales como sensación de opresión en garganta, quemazón o picores continuos, para denominar el conjunto como síndrome de hipersensibilidad  laríngea donde el factor básico es un reflejo aductor de la cuerdas vocales patológico. Esto condiciona un cierre excesivo de la glotis ante estímulos que pueden ser banales, como hablar  o de baja intensidad como olores fuerte o cambios de temperatura. El resultado final es que el paciente tose o tiene carraspera con frecuencia,  para intentar abrir o limpiar la glotis pero sufre de frecuentes episodios de disnea por el movimiento paradójico de cuerdas vocales,  es decir el cierre o aducción de cuerdas durante la inspiración. Pero el flujo continuo hacia el centro respiratorio de estímulos desde laringe, motiva que con el tiempo se sensibilice dicho centro y se llegue a una hipersensibilidad  central sobreañadida que puede a su vez favorecer la sensibilidad periférica.

La tos crónica bajo este punto de vista es un trastorno sensorial en el circuito reflejo y tiene una etiologia en el reflujo gastroesofágico crónico citado o en una afectación viral del nervio vago en las ramas que inervan laringe y/o esófago,  de tal manera que algunos han querido denominar entonces a esta tos , como neurógena, aunque la tos por reflujo respiratorio, es decir el reflujo que alcanza la vía aérea esta muy presente de forma concomitante. Así el tratamiento de este tipo de tos es doble en muchas ocasiones: tratar el reflujo gastroesofágico con medicación y medidas dietéticas  y de estilo de vida,  y ademas añadir tratamiento neuromodulador esencialmente Gabapentina, Amitriptlna,  Tramadol o Baclofen que han demostrado eficacia en diminuir este tipo de tos, tan recalcitrante a veces, y que precisa al,menos 6 meses para abatirla, siempre adicionando un tratamiento rehabilitador de laringe.

Buenas sensaciones con la tos neurógena ¡¡¡    Saludos Dr A. Pacheco

EXPLICACIÓN DE LA TOS POSTINFECCIOSA

De sobras es conocido por todos la presencia de la tos irritativa en el primer plano,  cuando sufrimos una infección del tipo gripe en épocas frías. El mecanismo de la tos es poco es conocido en esas circunstancias, sin embargo el grupo de Peter Gibson en Australia,  estudió a fondo el curso de la tos de un paciente  que tuvo una infección por Mycoplasma pneumoniae. 

Al explorar la hiperreactividad de vía aérea detectaron hiperreactividad extratorácica  es decir caída del flujo inspiratorio significativa (no espiratorio,  como ocurre en el asma) cuando se reciben estímulos como suero salino hipertónico,  histamina o ejercicio intenso. Esta hipereactividad en la zona laríngea , supone un cierre excesivo (aducción) de la glotis ante estímulos de diverso tipo:  olores fuertes, humos, cambios de temperatura etc y se  supone que es el mecanismo base en procesos de tos vinculados al reflujo respiratorio o al uso de inhibidores de la ACE para tratar la hipertensión y  en la rinosinusitis.

El paciente referido continuaba a las seis semanas con síntomas derivados de la hiperreactividad extratorácica como son : disnea inspiratoria, cambios de la voz y fatiga al hablar largo rato y fue entonces cuando se le practicó la provocación con suero salino hipertónico sobre la glotis,  detectándose una caída del flujo forzado inspiratorio 50%,   mayor del 35%. No obstante, la hiperreactvidad intratorácica, la bronquial clásica,  permaneció dentro de limites normales. Le trataron con fluticasona/salmeterol y nedocromil sódico y mejoró  inmediatamente la hiperreacividad extratoracica medida objetivamente y paralelamente,  la tos desapareció.

Esta demostración de la fisiopatología de la tos mediada por la hiperreactividad extratorácica puede explicar, aparte de la conocida y transitoria hiperreactividad bronquial que puede seguir a un episodio infecciosos de vía aérea , la persistencia de la tos por un nuevo mecanismo que tiene quizás su sello clínico más importante en la disnea inspiratoria , más que espiratoria,  que el paciente relata cuando realiza un ejercicio intenso. Si este tipo de hiperreactividad extratorácica persiste en el tiempo,  es la hipótesis mas aceptada de la evolución de la tos crónica.

Un saludo cordial y que sea de utilidad la comprensión de la tos en sus inicios para tratar más eficazmente a tus pacientes, 

Dr, Adalberto Pacheco

 

LA TOS CRÓNICA DE ORIGEN CENTRAL O PERIFÉRICO O DE AMBOS

Con el avance en el conocimiento del circuito neurológico de la tos se abren nuevas perspectivas de tratamiento de este síntoma tan frecuente y a su vez tan molesto .El centro de la tos en el bulbo raquídeo, recibe estímulos desde la periferia y también dese el córtex cerebral. Ësto último ha sido descubierto recientemente al comprobar individuos con mayor o menor capacidad de inhibir los estímulos periféricos de la capsaicina en el laboratorio cuando se someten a RNM cerebral con glucosa marcada, lo cual nos convence de que, como ocurre con la percepción del dolor, hay individuos con mayor o menor sensación de dolor ante un mismo estimulo , al igual que podria ocurrir con los estímulos tusígenos. Estos estados funcionales sensoriales han sido denominados hipertusia , cuando un estimulo tusígeno (humos, perfumes ..) es seguido de una respuesta excesiva o alotusia cuando ni siquiera estímulos claros,  ya desencadenan la tos , por ejemplo con el hablar o el cantar. 

Realmente el problema clínico de la tos crónica es un conglomerado de lo anteriormente expuesto porque el paciente nos cuenta muy frecuentemente que sufre ademas de la tos, de picor y  sensación de moco atascado en garganta, dificultad pata tragar, alteraciones de la voz, debilitamiento de la misma al hablar largo rato etc. todo ello conformando un circuito con un polo periférico alterado: la laringe, y una respuesta también alterada , a nivel del sistema nervioso o polo central. 

Entonces, ¿qué hacer? pues calmar o enlentecer los estímulos, y por ejemplo tratar contundentemente el reflujo respiratorio, el que llega a vía aérea superior,  y tratar de rehabilitar la laringe , por un lado, y por otro, intentar diminuir el aflujo de estímulos a nivel del centro respiratorio con medicamentos como la gabapentina , tramadol o amitriptilina en dosis pequeñas, solos o combinados, teniendo presente que la plasticidad del sistema nerviosos  puede contribuir en  el tiempo, meses, a normalizar ese circuito periférico y central y con ello,  desaparecer los síntomas tan molestos localizados allí, en la garganta.

¡¡Salud respiratoria y buenos cables nerviosos logrando con disciplina mejorar esa garganta tan sensible¡¡

¿PORQUÉ ALGUNOS REFLUJOS CAUSAN TOS Y OTROS NO?

El misterio de porqué algunos episodios de reflujo gastroesofágico (RGE) en un mismo paciente causan tos y otros no, ha sido objeto de una reciente e interesante investigación. Gastroenterólogos de gran prestigio en el campo de la tos y el  RGE han publicado en la revista Gut 2017, Dec; 66:2057-62,un estudio multicéntrico sobre 49 pacientes con tos crónica asociada a RGE usando monitorización con 24 horas-pH-Impedanciometria  y procedieron a comparar las características de los episodios de reflujo que fueron seguidos por tos  con los que no se seguían por ella.
Casi tres cuartas partes de los episodios de reflujo fueron ácidos  (pH<4). Los episodios de reflujo que fueron seguidos por tos fueron asociados a mayor extensión proximal (a vía aérea superior) (p=0,0001) , a un más alto tiempo de aclaramiento del volumen del reflujo (p=0,002) una mayor carga ácida en la ventana previa de 15 minutos  y una mayor cantidad de reflujo en la ventana previa de 30 minutos.
Las conclusiones interesantes de este trabajo se resumen en que la presencia de un mayor volumen de reflujo y una mayor exposición esofágica en el tiempo juegan un importante papel en inducir tos, mientras que la acidez del reflujo parece ser menos relevante. Estos hechos, remarcan los autores,  pueden explicar porqué la mayoría de pacientes con tos crónica no se beneficiarían del tratamiento inhibitorio ácido.
Luego,  parece ser que la terapia dirigida a aumentar la motilidad digestiva como la domperidona,  (Motilium 10 mg comprimidos) puede ser relevante,  teniendo en cuenta no suministrar más de 30 mg al día en ayunas,  y nunca en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco, avisando al paciente de la posibilidad de espasmos faciales por los raros efectos extrapiramidales o taquicardias. Una buena alternativa a la domperidona,  por la estimulación de la motilina digestiva,  puede ser la azitromicina 250 mg  una vez al dia.
Aprender a ser mas eficaz nunca acaba  en este problema tan frecuente  de la tos crónica (7% de la población) que se asocia al RGE,  todavía un campo de investigación en progreso.

TOS CRÓNICA Y FACTORES PSICOLÓGICOS

Recientemente ha aparecido en la revista Chest un artículo del maestro de la tos, Richard Irwing,  en el que su equipo hace una brillante investigación sobre los factores psicológicos y el curso de la tos crónica (TC) , una relación fundamental para lograr entender el éxito en el tratamiento de esta molesta afección.
Sabido es que en el circuito neurológico de la TC,  la influencia de los impulsos provenientes de la corteza cerebral son claves para, a su vez,  "frenar" o "estimular" los impulsos que se emiten desde el centro bulbar de la tos para desencadenar la tos en el tórax.
Pues bien , desde otros  trabajos como los de Soni RS et al,  aparecido en 2016, que argumentan a favor de que la terapia modificadora de la conducta, con toma de conciencia real de la inutilidad de la tos, así como la disciplina en el tiempo con ejercicios que fortalezcan la laringe,  pueden mejorar esos casos de TC refractaria que no cede totalmente a las terapia habituales,  y que algunos grupos cifran en un 75% del total de las toses, después de aplicar los protocolos al uso en las guías clínicas: El grupo de Irwing se plantea adicionalmente la influencia del estado psicológico del individuo, antes , durante y tras la terapia de la TC.
Un problema básico en el manejo en la tos crónica es situar los problemas psicológicos (ansiedad, depresión y estrés) en el contexto del manejo de la tos, y el trabajo de Irwing et al contempla en sus serie de TC  que existe una mejoría a los 3 y 6 meses de la tos en clara correspondencia con la mejoría de los síntomas psicológicos, de tal manera que se conecta la gravedad de los problemas psicológicos con la gravedad de la tos.
Por lo tanto nos vemos abocados los especialistas de TC a no soslayar el estado psicológico y por tanto seguir la evolución de los mismos en relación a la tos misma. Todo ello por esa relación de interdependencia que existe y que tiene base anatómica neuronal al conectar la corteza cerebral con el centro de la tos en el bulbo raquídeo.
Conclusión: no nos rindamos ante los síntomas psicológicos cuando nos enfrentemos a un problema de TC porque al tratarlos convenientemente puede significar el éxito ante este problema en demasiadas ocasiones recalcitrante.

ASMA Y REFLUJO RESPIRATORIO:¿UNA ASOCIACIÓN FRECUENTE?

En el interrogatorio del paciente asmático es muy frecuente detectar síntomas clásicos del reflujo respiratorio (RR) esto es, tos crónica, sensaciones de moco atascado en garganta o ronquera ocasional, carraspera, disfagia etc. lo que debe hacer sospechar que el material del RR, esencialmente ácido y pepsina, pueden colaborar directa o indirectamente a los síntomas del asma.

En mi experiencia, tres son las claves que pueden hacer evidente esta sospecha: 1) la disnea que relata el paciente es más inspiratoria que espiratoria, fijando así su origen en laringe, 2) fallo de la terapia antiasmática para erradicar los síntomas y 3) mejora de la sintomatología de asma cuando se aplica una terapia antirreflujo mantenida y disciplinada mediante antiácidos y dietas y posturas adecuadas. Para complicar más las cosas, el dudoso diagnóstico de asma,con pruebas de broncodilatación con beta-adrenérgicos positivas suelen darse en casos de RR.

Autores de reconocido prestigio comienzan a plantearse si el asma es una enfermedad exclusivamente bronquial o debe situarse su esencia fisiológica, esto es, la bronconstricción reversible, en un contexto  anatómico más extenso que la vincule a vía aérea superior y esófago. Y así, la sospecha de que el asma de componente neutrófilo, el 50% de los asmas del adulto, pueda estar conectada al RR con sinusitis adicional,  ha sido puesta de manifiesto por el grupo de Gibson en Australia (ver Asian Pac J Allergy Immunol 2014;32:66-74) donde resaltan que esta inflamación en el asma, comparada con la eosinófila o la escasamanente celular,  cursa con mayor sintomatologia de la vía aérea superior y de reflujo gastroesofágico típico, con ardores y regurgitación. También un interesante predominio en  estos pacientes con asma neutrófilo dle síndrome de sleep apnea podría estar vinculado a la presencia del material del reflujo que inflama y obstruye la vía aérea superior.

La polémica está servida: no hay que olvidar que el asma que no responde a la terapia antiasmática habitual puede estar vinculada a la vía aérea superior y al reflujo respiratorio.

Salud y amplitud de miras¡¡