NUEVAS FORMAS DE ACOMETER EL PROBLEMA DE LA TOS CRÓNICA

En esta REVISIÓN planteamos una nueva forma de acometer la tos crónica más centrada en laringe y esófago. Que sea de interés. Un saludo Dr. Adalberto Pacheco


Review

Refractory chronic cough, or the need to focus on the relationship between the larynx and the esophagus

Adalberto Pacheco

• Correspondence: Adalberto Pacheco doctorpachecogalvan@gmail.com

Cough 2013, 9:10 doi:10.1186/1745-9974-9-10
Published: 3 April 2013

Abstract (provisional)

In this review we question the current way of handling tackle a problem of chronic cough, especially by the excessive number of patients who can not find complete relief from your cough by anatomical diagnosis of universal use. From the field of Otolaryngology new perspectives arise now considering the larynx as a preferential afferent stimuli cough reflex arc. Also the constitution laryngopharyngeal reflux gas and new approaches to non-acid reflux and the local action of pepsin in laryngeal deserving of a joint review, which can illuminate new ways to handle the problem of chronic refractory cough. We believe that the chronic cough syndrome hpersensitivity as more precise label for chronic cough, should place particular emphasis on laryngeal sensory neuropathy as cough and reflux the influence that may have on their maintenance, and thereby causes definitely wide related to the syndrome if the larynx is incorporated, place greater number of afferent nerves of chronic cough, which are sure to cover much of the case of refractory cough remain without a satisfactory solution. The close collaboration between Otolaryngology, Gastroenterology and Pneumology in a patient with refractory chronic cough seems now an unavoidable necessity.

TOS CRÓNICA : LO QUE HAY QUE INVESTIGAR

Cuando un paciente refiere tos crónica de más de 2 meses de evolución debemos iniciar su estudio con dos preguntas y dos exploraciones: Si fuma y si toma medicaciones como los IECAs tipo I para la hipertensión y  disponer de una rX de tórax y una espirometría. Si todo eso no ofrece pistas fidedignas deberíamos abrir el estudio hacia la tríada : inflamación eosinófila de vía aérea, reflujo gastroesofágico y enfermedad de la vía aérea superior.La primera posibilidad es fácil con la medición del óxido nítrico exhalado. Sin embargo las dos siguientes son objeto de intensa investigación porque ambas se solapan y además hay cada vez más evidencias que señalan al esófago y a la laringe como órganos diana de la tos que no remite fácilmente o tos refractaria. Tanto el reflujo gastroesofágico como el reflujo laringofaríngeo o reflujo que alcanza la zona extrasofágica son diagnósticos de plena polémica en cuanto a su veracidad porque :1) el reflujo no siempre es ácido y 2) puede ser gaseoso. Y además la sensibilidad de cada individuo en cuanto a las defensas genéticamente determinadas del epitelio contra el daño del reflujo gástrico abre nuevas perspectivas para seguir investigando en esta apasionante derivación de las enfermedades respiratorias, donde la tos se configura como un "excelente" chivato sobre el mecanismo subyacente.
Un saludo cordial, Dr A. Pacheco

TOS CRÓNICA Y ESTADOS DE HIPOSENSIBILIDAD E HIPERSENSIBILIDAD DE LARINGE
Cada vez se da más importancia a los estados de sensibilidad en laringe porque esa zona es el "puente" entre el reflujo que viene del esófago y los pulmones, de tal manera que si la laringe queda afecta por el reflujo queda hiposensible, y entonces el reflejo de la tos queda muy disminuído y es más fácil aspirar a los bronquios, porque el "vigilante" que es la tos no funciona correctamente, pero se origina a largo plazo tos porque motiva una inflamación crónica .
El estado de hipersensibilidad de la laringe implica lo contrario, es decir que esa zona responde a cualquier estímulo. como olores fuertes, humos, reir etc aunque sean de baja intensidad y entonces la tos es continua y molesta.
En ambas situaciones es preciso un examen detenido de la laringe incluyendo su movilidad, una exploración imprescindible en un paciente con tos crónica.
¡Saludos cordiales¡

Tratamientos neuromoduladores en tos crónica refractaria

Apreciados colegas:
acaba de aparecer en la revista Otolaryngology -- Head and Neck Surgery una excelente revisión sobre el papel de los neuromoduladores en el tratamiento de la tos crónica.
Esta nueva forma de acometer la tos crónica parte del principio de considerar la causa de la misma a una neuropatía sensorial de localización laríngea, sobre todo en los casos de tos crónica refractaria. Es interesante porque hace una revisión muy completa de estos tratamientos.
¡Saludos¡


Mirar el link más abajo



http://oto.sagepub.com/content/148/3/374

Papel de la alringe en la tos crónica

En este artículo,  los servicios de Neumología (Unidad de Tos Crónica y Asma ) y de Otorrinolaringología (Unidad de la Voz) del Hospital Ramón y Cajal, revisamos los mecanismos del arco reflejo de la tos crónica que implican a la laringe, ya sea por el reflujo que alcanza la zona-el reflujo laringo-faríngeo- ya por la existencia de una neuropatia vinculada a la inervacion vagal de la laringe, ambos, con tratamientos específicos y con buenos resultados, sobre todo a contemplar en aquellos pacientes con tos crónica refractaria. 

 

 

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23305863

Acta Otorrinolaringol Esp. 2013 Jan 7. pii: S0001-6519(12)00254-3. doi: 10.1016/j.otorri.2012.10.001. [Epub ahead of print]

The role of the larynx in chronic cough.

[Article in English, Spanish]

Cobeta I, Pacheco A, Mora E.

Source

Unidad de Voz, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España. Electronic address: ignaciocobeta@gmail.com.

Abstract

Cough lasting more than 8 weeks is considered chronic. If the classic causes of chronic cough have been discarded, vagus nerve sensory disturbances are currently considered the most important etiological cause. Patients with chronic cough of laryngeal origin have associated symptoms such as globus, dysphagia, dysphonia, dyspnoea and/or stridor. These patients are more likely to have paradoxical vocal fold movement. There is a higher cough reflex sensibility and neuropathic laryngeal response, mainly caused by viral infection or reflux. The cough associated with reflux has 2 mechanisms: Exposure to acid in the distal oesophagus (gastroesophageal reflux) and microaspiration of oesophageal contents into the larynx and tracheo-bronchial tree (pharyngo-laryngeal reflux). Laryngeal neuropathy hypersensitivity responds well to speech therapy as a treatment for refractory chronic cough. Because chronic cough is a sign of laryngeal sensory, neuropathy can improve with neuroleptic drugs such as amitriptyline and gabapentin

TOS CRÓNICA REFRACTARIA. NUEVAS PAUTAS

Los pacientes con tos crónica que son manejados con el protocolo de diagnóstico anatómico que data de los años 90, originariamente propuesto por el equipo del doctor Irwin en USA, adolece de resultados aceptables hasta en un 40% de pacientes. Nuevas perspectivas son necesarias para acometer con más profundidad este problema tan frecuente (7% de la población ) y tan incapacitante. Aquí presentamos las novedades, según nuestra experiencia y la literatura disponible, en el manejo diagnóstico y terapeútico en pacientes con tos crónica que pronto serán publicadas en Archivos de Bronconeumología.





http://www.archbronconeumol.org/ficheros/eop/S0300-2896(12)00280-3.pdf

ALGORITMO TOS CRÓNICA

Leyendas: Inhibidores ECA enzima angiotensina convertina, test BD: test de broncodilatadores, FENO: óxido nítrico exhalado (normal <30 ppb), VAS: via aérea superior, RGE: reflujo gastroesfagico

 Dr A Pacheco, Actualización Septiembre de 2012