miércoles, 12 de febrero de 2014

Tos Crónica refractaria y laringe: expectativas de nuevas fronteras en medicina respiratoria


Después de descartar en un paciente con tos crónica (TC) el uso de IECA para la HTA, el fumar, la EPOC o una alteración en la Rx de tórax, la sensibilidad aumentada del reflejo de la tos suele estar vinculada  la inflamación eosinófila de vía aérea, el reflujo gastroesofágico (RGE) o al binomio rinitis-sinusitis. En las guías de manejo de la Tos Crónica, la laringe suele olvidarse probablemente porque es un campo de actuación de la ORL y las guías son escritas por neumólogos. Pero en la laringe el reflejo de la tos coexiste con el reflejo del cierre de la glotis y juega un papel esencial en la protección de la vía aérea durante la deglución y como órgano de la respuesta a todo tipo de estímulos que acceden a vía aérea inferior. 

Los receptores sensoriales del cierre de la glotis y de la tos son encontrados no solo en laringe sino en tráquea y  grandes  bronquios, por eso es fácil diagnosticar tos y disnea en pacientes con problemas de laringe. Allí en la laringe es donde existe el mayor número de receptores de la tos, como corresponde a la sede del reflejo primario de la misma, en defensa de la aspiración a vía aérea inferior. 

Ahora es cada vez más reconocida en el paciente con Tos Crónica la existencia de desencadenantes de escasa entidad como reír, hablar, inhalar perfumes etc. que señalan una laringe hipersensible. La denominación actual de ese estado es la hiperreactividad de vía aérea superior, cuya consecuencia es el cierre brusco de la glotis o el problemas de la adducción de cuerdas vocales paradójico,  es decir el movimiento de cierre de las misma en la inspiración que puede suscitar disnea y tos crónica . Las causas más asociadas a ese estado hipersensible de la laringe,  del que la TC se erige como el mayor síntoma, son la alergia o infecciones virales, pero sobre todo la irritación crónica de la mucosa laríngea por el RGE que alcanza la zona, el denominado reflujo laringo-faringeo.  Sobre las peculiaridades de este reflujo, ácido o no ácido se extrae hoy una carga investigadora máxima ya que el paciente con RGE diagnosticado por acidez excesiva en el esófago inferior,  no demuestran  mejoría de la TC cuando se tratan con omeprazol o similares. De esta forma se infiere que otros agentes no ácidos presentes en el reflujo como pepsina o ácidos biliares deben tener un papel esencial que ya se vislumbra desde que se descubrió la captación activa de pepsina en la mucosa laringea, que  se mantiene activa a pesar de un pH alcalino en el medio laríngeo, pero que se activa al disminuir el pH por cualquier causa y ocasiona cambios inflamatorios graves. 

La disfunción laríngea, anunciada por la TC sobre todo, ocasiona dos tipos de patologías en vía aérea inferior: 1) aspiraciones, al quedar hiposensible la  mucosa  y decrecer así su papel de vigilante de la entrada glótica y 2) disnea continua o en crisis en concordancia con los estados de laringoespasmo o de movimiento paradójico de cuerdas vocales que se pueden confundir y son cada vez mas asociados a asmas refractarias que no responden al tratamiento habitual de corticoides inhalados. 

La polémica está servida si observáramos  con más detenimiento que ocurre en la puerta (laringe) de nuestro aparato respiratorio.

Un saludo,
Dr. Pacheco Galván

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