Después de descartar en un
paciente con tos crónica (TC) el uso de IECA para la HTA, el fumar, la EPOC o
una alteración en la Rx de tórax, la sensibilidad aumentada del reflejo de la
tos suele estar vinculada la inflamación
eosinófila de vía aérea, el reflujo gastroesofágico (RGE) o al binomio
rinitis-sinusitis. En las guías de manejo de la Tos Crónica, la laringe suele olvidarse
probablemente porque es un campo de actuación de la ORL y las guías son
escritas por neumólogos. Pero en la laringe el reflejo de la tos coexiste con
el reflejo del cierre de la glotis y
juega un papel esencial en la protección de la vía aérea durante la deglución y
como órgano de la respuesta a todo tipo de estímulos que acceden a vía aérea
inferior.
Los receptores sensoriales del cierre de la glotis y de la tos son
encontrados no solo en laringe sino en tráquea y grandes
bronquios, por eso es fácil diagnosticar tos y disnea en pacientes con
problemas de laringe. Allí en la laringe es donde existe el mayor número de receptores
de la tos, como corresponde a la sede del reflejo primario de la misma, en
defensa de la aspiración a vía aérea inferior.
Ahora es cada vez más reconocida en el paciente con Tos Crónica la existencia de desencadenantes
de escasa entidad como reír, hablar, inhalar perfumes etc. que
señalan una laringe hipersensible. La denominación actual de ese estado es la
hiperreactividad de vía aérea superior, cuya consecuencia es el cierre brusco de
la glotis o el problemas de la adducción de cuerdas vocales paradójico, es decir el movimiento de cierre de las misma en la inspiración que puede
suscitar disnea y tos crónica . Las causas más asociadas a ese estado
hipersensible de la laringe, del que la
TC se erige como el mayor síntoma, son la alergia o infecciones virales, pero
sobre todo la irritación crónica de la mucosa laríngea por el RGE que alcanza
la zona, el denominado reflujo laringo-faringeo. Sobre las peculiaridades de este reflujo, ácido
o no ácido se extrae hoy una carga investigadora máxima ya que el paciente con
RGE diagnosticado por acidez excesiva en el esófago inferior, no demuestran mejoría de la TC cuando se tratan con
omeprazol o similares. De esta forma se
infiere que otros agentes no ácidos presentes en el reflujo como pepsina o ácidos
biliares deben tener un papel esencial que ya se vislumbra desde que se
descubrió la captación activa de pepsina en la mucosa laringea, que se mantiene activa a pesar de un pH alcalino
en el medio laríngeo, pero que se activa al disminuir el pH por cualquier causa
y ocasiona cambios inflamatorios graves.
La disfunción laríngea, anunciada por
la TC sobre todo, ocasiona dos tipos de patologías en vía aérea inferior: 1) aspiraciones,
al quedar hiposensible la mucosa y decrecer así su papel de vigilante de la
entrada glótica y 2) disnea continua o en crisis en concordancia con los
estados de laringoespasmo o de movimiento paradójico de cuerdas vocales que se pueden
confundir y son cada vez mas asociados a asmas refractarias que no responden al
tratamiento habitual de corticoides inhalados.
La polémica está servida si
observáramos con más detenimiento que
ocurre en la puerta (laringe) de nuestro aparato respiratorio.
Un saludo,
Dr. Pacheco Galván
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