lunes, 24 de febrero de 2014

La Tos Crónica asociada a inflamación eosinófila de vía aérea

Dentro del estudio de la tos crónica (TC) o tos que permanece más de 8 semanas, es necesario plantearse inicialmente el problema de si esa TC obedece a una inflamación eosinófila de vía aérea (IEVA) o no. En el caso de la IEVA el tratamiento es relativamente fácil puesto que los corticoides habitualmente inhalados o por vía oral son capaces de abatir el problema en 1 ó 2 meses; una alternativa válida podrían ser los antileucotrienos (montelukast) en comprimidos.

El médico debe explorar la posibilidad de IEVA en la TC mediante el análisis del óxido nítrico exhalado en la espiración (FENO), un estudio fácil y rápido, en la misma consulta. Si la cifra del FENO supera 35 partes por mil millones (ppb en inglés) entonces es segura presencia de IEVA y proceder al tratamiento corticoideo es la regla. Una alternativa a la determinación del FENO es el estudio del esputo, pues una cifra de eosinófilos del 2-3% nos debería alertar hacia la presencia de IEVA. Los tres diagnósticos que abarca la presencia de IEVA en TC son : asma variante tos, bronquitis eosinófila y tos atópica. En el caso de la bronquitis eosinófila no existe hiperreactividad bronquial – a diferencia del asma variante tos- y eso podría ser debido a la liberación de un mediador broncoprotectivo tipo prostaglandina, según recientes investigaciones. Tampoco existe la variabilidad del flujo aéreo medido con el fluxómetro tan típica del asma clásica en la variante tos del asma. Todas estas características nos hacen ver que la IEVA en TC tiene una conformación especial que, aunque parecida, es distinta de otras afecciones mucho más comunes que cursan con IEVA como el asma clásico. Sin embargo según nuestra experiencia, raras veces la IEVA es el diagnóstico exclusivo de un  paciente determinado afecto de TC puesto que encontramos una alta proporción de tosedores crónicos con reflujo gastroesfágico que establecería una interrelación con la presencia de IEVA de tal manera que en muchas ocasiones nos veíamos en la necesidad de tratar ambas afecciones para lograr la desaparición de la TC. (ver http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21651646).

En resumen la primera disyuntiva que se plantea en el diagnóstico diferencial del paciente con TC es la IEVA. Las demás posibilidades de la triada diagnóstica como la afección de vía aérea superior y el reflujo gastroesofágico son más difíciles de solucionar porque se cree que aunque el estímulo inicial esté detectado, existiría en ambas un defecto del arco crónico del reflejo de la tos mucho más complicado de tratar que la simple terapia corticoides en la tos con IEVA.


Este es un excelente diagrama del profesor Pavord sobre el inicio del estudio del paciente con tos crónica.


Un saludo,
Dr. Adalberto Pacheco Galván

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